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【摘要】 糖尿病神经病变是糖尿病常见而复杂的并发症，可涉及整个系统的不同部位，临床表现各异，其发生、发展与血糖控制理想与否密切相关，发病率与病程相关，常在DM诊断10年内出现明显的临床症状和体征，晚期治疗复杂。本文根据一定的资料与方法，对65例临床患者进行对比研究与观察，进而得出相关结果，并对其结果进行深入讨论。
【关键词】 糖尿病周围神经病变;中西医联合疗法;疏血通;甲钴胺
糖尿病并发周围神经病变(DPN)，最常见，通常为对称性，下肢较上肢严重，病情进展缓慢[1]。早期出现肢体感觉异常，痛觉过敏、疼痛、麻木;后期出现运动神经受累，肢体运动异常，严重甚至出现肌力减弱，肌肉萎缩和瘫痪。腱反射早期亢进、后期减弱或消失，电生理早期发现感觉和运动神经传导速度减慢。目前尚无特效疗法。应用甲钴胺注射液治疗，虽无明显的不良反应，但疗程较长，起效缓慢，患者依从性差。笔者采用疏血通注射液加甲钴胺注射液治疗糖尿病并发DPN 65例，与单独使用甲钴胺的患者进行对照观察，取得满意的疗效。现将结果报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料 回顾性分析本院内科2009年2月—2011年12月期间住院的糖尿病DPN患者，共100例，年龄50~75岁，平均62.5岁，男61例，女39例。糖尿病病程5~20年，DPN病程2~10年，治疗组65例，男36例，女29例;对照组35例，男25例，女10例，两组患者的年龄及病程均具有可比性。
1.2诊断标准 符合国际上通用WHO糖尿病专家委员会提出的诊断标准(1999)[2]，并具有以下表现之一者，可诊断为DPH：(1)肢体感觉及运动神经病变，表现为蚁爬感、麻木、发凉、烧灼感、撕裂感或针刺样疼痛及肌无力。(2)肱二、三头肌腱反射，膝腱反射、踝反射减弱。(3)运动神经传导速度减慢。
1.3排除患严重其他疾病者如肾功能严重不全，心力衰竭，严重阻塞性疾病，近1年患脑出血、消化道出血等出血性疾病，严重血小板减少，药源性多发性周围神经炎，脑梗死引起单侧肢体麻木无力，严重糖尿病出现足背动脉消失等。
1.4方法(1)两组均采用最佳降糖治疗方案，饮食控制+适当运动+口服降糖药(或/和胰岛素)治疗，空腹血糖控制在6~7mmol/L，餐后2h 10~11mmol/L，合并高血压、高血脂者给予降压调脂处理，将其控制在正常范围。(2)治疗组采用疏血通(牡丹江药业)6ml加入生理盐水100ml中静脉滴注加甲钴胺(亚宝药业)0.5mg 肌肉注射 1次/d，14天为1个疗程;对照组采用甲钴胺0.5mg 肌肉注射 1次/d， 14天为1个疗程，两组治疗各2个疗程，观察2组治疗前后临床症状、血流变及肌电图检查的结果。
1.5统计学处理 应用SPSS10.0软件进行统计学处理，计量资料采用t检验;计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1疗效评定标准参照《中医药临床研究指导原则》[3]。显效：临床症状总体改善>50%，肌电图检查提示神经传导速度提高5m/s以上或正常;有效：临床总积分改善≤50%而≥30%，肌电图示神经传导速度提高3m/s;无效：达不到上述标准者。
2.2临床疗效比较见表1。表1两组治疗后疗效对比例
2.3症状改善情况 治疗组肢体麻木、刀割痛、感觉过敏、肌肉紧缩感、小腿抽搐，袜套感等症状改善分别为80.23%、68.77%、74.12%、79.23%、81.12%、75.45%，对照组分别为56.57%、51.21%、53.24%、73.41%、54.94%、53.46%。治疗组改善率优于对照组，其中肢体麻木两组比较差异显著。
2.4治疗前后临床症状总积分比较治疗组分别为(11.32±3.28)分，(5.80±2.45)分。对照组为(11.0±4.35)分，(7.76±4.10)分。2组治疗后积分均较治疗前显著下降，治疗前后差异有显著性(P<0.05或P<0.01)，但治疗组较对照组降低更为显著(P<0.05)。
2.5治疗前后血液流变学指标变化比较见表2。表2治疗前后血液流变学指标变化比较
2.6治疗前后正中神经传导速度比较治疗组治疗前后分别为(43.59±7.15)、(50.14±6.82)m/s，对照组分别为(42.97±0.91)、(45.12±7.12)m/s.显示治疗组治疗前后差异有显著性(P<0.01)。
3讨论
糖尿病合并DPN是糖尿病最常见的合并症之一，人口调查显示2/3的糖尿病患者有一种或多种形式的神经病变，不少患者DPN症状先于糖尿病或其他糖尿病并发症发生，常呈对称性多发性神经病变和非对称性单一或多发神经病变[4]。其发病机制尚不明了，近几年来的病理机制研究进展[5]：(1)血管异常：血管壁糖基化;梗阻性血小板血栓;毛细血管闭塞;神经外膜血管动脉硬化。(2)代谢异常：轴索内蛋白合成及转运降低;氧自由基活性增加;神经缺氧。(3)另外：神经水肿增加;血-神经透性增加。到目前为止，对糖尿病合并DPN还没有满意的特异性治疗方法。甲钴胺是一种内源性辅酶B12，在由同型半胱氨酸合成蛋氨酸的转甲基反应过程中起重要作用。易向神经细胞内的细胞器转移，促进核酸及蛋白质的合成;促进轴索内输送及轴索的再生;促进髓鞘的磷脂酰胆碱合成;恢复神经传导的延迟和神经传导物质的减少。甲钴胺虽无明显不良反应，但一般起效缓慢，往往用药1~2月才有明显效果，治疗时间较长，患者依从性差。《景岳全书·风痹》曰：“痹者，闭也”，是说痹症就是经络闭塞之证，糖尿病DPN出现肢体麻木、疼痛等临床症状就是经络阻滞的结果，因此笔者认为本病可归属于中医“痹症”的范围，是痹症的一种特殊形式，这种特殊痹症的发病过程，实际上是在消渴的基础上瘀血阻络所致。疏血通注射液是由水蛭、地龙两种虫草精制而成，其主要成分为：水蛭素样物质、蚓激酶样物质等多种抗栓物质。水蛭咸苦平，归肝经，主要用于阻滞之证，水蛭功擅破血逐瘀;地龙咸寒，归肝脾膀胱经，具有清热，通利经络的功效[6]。西医认为:水蛭素是凝血酶特效抑制剂，能阻止凝血因子Ⅴ、Ⅷ的活化及凝血酶诱导的血小板反应，抑制凝血酶与血小板结合，并使凝血酶与血小板解离，从而有效地降低血小板聚集率，改善血液流变性[7]。从地龙中提取的天然蚓激酶具有纤溶活性的多酶组分，蚓激酶又类组织纤溶酶原活剂的作用，与纤溶蛋白有特殊的亲和力，有很强的纤溶作用;可延长凝血时间，降低血小板聚集和黏附率，抑制血栓形成，增加栓塞血管的血流量。在糖尿病合并DPN的慢性病程中，疏血通与甲钴胺合用，达到了化瘀通络，抑制血小板聚集，改善神经缺氧，营养神经，增加神经周围血管的血流量，而不加重神经水肿。提高了临床疗效，明显改善周围神经病变的症状，缩短疗程，增加了患者的依从性，为进一步降低病残率奠定了基础。本文联合应用疏血通及甲钴胺治疗糖尿病DPN,经过对65例患者两个疗程的治疗，总有效率达到78.5%. 而对照组仅仅是45.7%，联合用药有效率高出对照32.8%。如表3所总结的无论是症状改善，还是血液指标的变化，联合用药都明显优于单独用药，说明(中西药)多靶点治疗能更有效的改善糖尿病引起的DPN，也验证了笔者最初的设想(表3)治疗中未发现不良反应，有一定的临床意义。疏血通中水蛭和地龙起到主要作用，用药后的长期预后效果还需要更多的基础实验和临床观察。这两种药物与其他糖尿病药物的相互作用，病人配合食物控制和针对性锻炼所起到的协同作用也需要更多的研究。笔者相信中西医各有其优缺点，如果在科学研究的基础上，发挥他们的长处，克服其缺陷，可能能够更好地治疗一些常见病，多发病，是医药研究的方向之一。笔者的研究结果可能对关注中西医结合治疗的学者有一定的启发和帮助。表3两组各观察指标比较
【参考文献】
1陆再英，钟南山.内科学，第7版.北京：人民卫生出版社，2008：777-788.
2衡先培.糖尿病性神经病变诊断与治疗.北京：人民卫生出版社，2002：12-23,214.
3中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则.1993：252.
4朱本章.临床糖尿病的现代诊断和治疗.西安：陕西科技出版社，1998.
5张胜兰，刘春标，姜兆顺.糖尿病神经病变的电生理研究.中华内分泌代谢杂志，1996，12(1)：53.
6陈华有，黄静，姜芝君,等.抗凝良药水蛭素的研究进展.生物学通报，2003,38(3)：3-5.
7张璇，肖兵，胡长林.疏血通注射液抗栓、溶栓作用机制的研究.中国中药杂志，2005,30(24)：1950-1952.