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【摘要】 目的探讨右室间隔部与右心室心尖部起搏对患者心功能、右心室心腔大小、QRS波宽度、心房纤颤的影响。方法将22例植入双腔起搏器，电极植入右室间隔部作为治疗组， 将22例植入双腔起搏器，电极植入右心室尖部作为对照组。结果3个月、6个月、1年后两组间进行统计学比较，右心室心脏大小、心功能、QRS波宽度、心房纤颤均差异有显著性。结论右室间隔部起搏对血流动力学影响小，心房纤颤发生率低。
【关键词】 右心室心尖起搏;右心室间隔起搏
双腔起搏传统的起搏方式是将右心室起搏电极植入右室心尖部(right ventricuiar apex，RVA),它的优点是X线暴露时间短，容易到位，易于固定。但右心室尖部起搏导致左右心室收缩不同步，导致左束支传导阻滞的血流动力学特点，而右室间隔部起搏(right ventricuiar septum，RVS)左右心室收缩顺序基本一致，接近正常生理性收缩。本文研究右室间隔起搏与右室心尖部起搏对心功能、右心室腔大小、QRS波宽度、心房纤颤的影响对比。
1资料与方法
1.1一般资料选择2005年1月—2010年8月因Ⅲ°房室传导阻滞收入本科的44例患者，随机分为两组，两组患者植入双腔起搏器。右心室电极植入右室间隔部22例作为治疗组，另22例心室电极植入右心室心尖部，作为对照组。
1.2手术方式44例患者均植入双腔起搏器，22例患者右室电极放置于右心室心尖部，另22例电极放置于右室间隔部。44例患者在常规消毒铺巾下，穿刺左锁骨下静脉或右锁骨下静脉，在X线导航下放置心室电极和右心耳电极，常规测试电极参数，当满足所要求的参数时，固定电极，放置起搏器，缝合皮肤包扎伤口。
1.3术后随访指标出院后随访时间3个月、6个月、1年。随访心房纤颤发生率、心力衰竭发生率、心腔大小、左室射血分数。
1.4统计学处理右心室大小、QRS波宽度、射血分数用均数±标数差表示，两组间进行t检验;心房纤颤发生率、心力衰竭发生率使用χ2检验，P<0.05，差异有显著性。
2结果
见表1、表2。表1两组起搏器植入后心房纤颤 表2两组起搏器植入后超声心动图右心室大小、左心室射血分数、QRS波宽度比较
3讨论
右心室心尖部起搏(RVA)是传统的起搏方式，其植入技术较为简单，操作容易，右心室电极易固定，X线暴露时间短，因而被广泛应用，但长时期RVA起搏改变了正常的心室激动顺序，起搏电脉冲先由心尖部间隔逆行传导而非沿正常传导束支生理性顺序起搏，可引起左右心室电活动及心肌机械不同步收缩，产生异常的血流动力学变化[1]，长期可导致心肌机械重构和电重构，以及心肌细胞排列紊乱，心肌钙化，心肌肥厚扩大，最后导致左室射血分数(LVEF)值下降及心功能不全[2]。本文研究RVA与RVS的LVEF对比，P<0.05，差异有显著性，RVS的LVEF明显高于RVA组。其可能机制有：(1)室间隔起搏点靠近希氏束，电极脉冲刺激了正常的希浦氏传导系统，引起电活动生理性顺序下传，传导速度快，接近同步地激动了左右心肌。(2)左右心室除极时间缩短，RVS起搏QRS波群较RVA起搏明显窄，表明整个心室除极时间缩短，RVA起搏则不同，左右心室电机械活动均不同步，出现心室壁收缩和舒张的不协调，心室射血功能下降。(3)RVS起搏可减轻功能性房室瓣反流，增加左心室充盈，而RVA起搏室间隔的矛盾性运动，导致房室瓣反流，RVS起搏电活动和机械手缩运动是从室间隔开始，同时向左右心室均匀扩散，消除了矛盾性运动，从而减轻了瓣膜反流。从本研究结果看，RVA术后心力衰竭发生率12例，而RVS心力衰竭发生率2例，P<0.05，两组间差异有显著性。本研究与其他研究表明，RVS起搏要比RVA起搏明显增加心脏每搏输出量[3，4]。神经内分泌激活是充血性心力衰竭(CHF)发生发展的关键因素之一，交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活与CHF进展密切相关[5]。血管紧张素Ⅱ(HngⅡ)、醛固酮(ALD)在机体中起着细胞因子样的作用，是刺激心肌与血管重塑的主要因素，可引起心脏收缩及舒张功能进行性恶化，大动脉顺应性降低，压力反射减弱，心脏组织不均匀，已发生恶性心律失常和猝死。RVA组与RVS组的比较中，RVA组QRS波增宽极为显著(P<0.05)，呈完全性左束支阻滞图形，心电轴左偏。RVS组较RVA的QRS波宽度短，无严重室内传导障碍。RVS起搏的最早激动点位于室间隔近端，心室激动顺序经室间隔向双心室和心尖部扩散，双心室激动基本同步。因此与自身心律相比，RVA起搏时QRS波显著增宽，而RVS起搏时QRS波群宽度仅轻微延长，这也说明了RVS起搏的心室内激动时间与自身节律经正常生理途径下传激动心室时间很接近。双心室的电激动同步性保证了左右心室的同步机械收缩，可提高射血分数，获得较好的急性和长期的血流动力学效应[6，7]。
【参考文献】
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