点击显示 收起
【摘要】 目的总结三孔法腹腔镜胆囊阑尾联合切除的手术方法及临床疗效。方法对1999年1月—2011年11月本院施行的86例腹腔镜胆囊阑尾联合切除的临床资料进行回顾性分析，其中慢性结石性胆囊炎72例，急性结石性胆囊炎5例，胆囊息肉9例;慢性阑尾炎67例，急性阑尾炎19例。结果全部患者均顺利完成手术，无中转开腹，无手术并发症。62例获得门诊或电话随访，随访率71.1%，随访时间2~60个月，平均31个月，无残株炎、粘连性肠梗阻等手术并发症发生。结论三孔法腹腔镜胆囊阑尾联合切除手术可同时治疗胆囊和阑尾病变，具有省时、创伤小、恢复快、并发症少、住院时间短、医疗费用低等优点。
【关键词】 腹腔镜手术; 胆囊切除术; 阑尾切除术; 三孔法
【Abstract】ObjectiveTo study the clinic application of combined laparoscopic cholecystectomy with appendectomyMethodsThe clinical data of 86 patients who underwent laparoscopic cholecystectomy combined with laparoscopic appendectomy(LC+LA)between January 1999 and November 2011 in our hospital were retrospectively analyzed. There were 72 cases of chronic cholecystolithiasis and 5 cases of acute cholecystolithiasis,and 9 cases of polypoid lesions of gallbladder in 67 cases of chronic or subacute appendicitis and 19 cases of acute appendicitis. ResultsAll the procedures were successfully completed without conversion to open surgery and postoperative complications occurred. Among them,62 cases were followed up in clinical or calling, with the follow-up rate being 71.1%.The following-up time was from 2 to 60 months(mean 31 months).No postoperative complication such as residual inflammation or adhesive intestinal obstruction occurred.ConclusionThis procedure can treat the diseases in the gallbladder and the appendix with quick operation, small trauma, quick rehabilitation, less complications ,less charge and shorter hospital stay.
【Key words】Laparoscopic operation; cholecystectomy; appendectomy; three holes method
腹腔镜下多器官联合手术能有效处理腹腔内多个病灶，减少传统开腹手术中需延长切口及多切口引起的创伤、并发症，体现了腹腔镜手术的优越性。腹腔镜胆囊切除术(LC)及腹腔镜阑尾切除术(LA)因其具有创伤小、失血少、恢复快、痛苦少、瘢痕小、住院时间短、治愈率高等优点，已逐步为广大患者所接受。1999年1月—2011年11月开展86例腹腔镜胆囊阑尾联合切除术，均取得满意疗效。现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组86例患者，男39例，女47例;年龄16~68岁，平均39.1岁。慢性结石性胆囊炎72例，急性结石性胆囊炎5例，胆囊息肉9例;慢性阑尾炎67例，急性阑尾炎19例，急慢性结石性胆囊炎、胆囊息肉均在入院时根据患者病史、临床表现、实验室和B超检查诊断。
1.2方法术前常规检查明确诊断，对手术的难易程度做出评估。均采用气管插管全麻，术前12h禁食水，手术前30min排空膀胱，不留置导尿及胃管。患者仰卧左倾斜，取头高足低位行三孔法LC术常规切除胆囊。然后体位改为平卧位，腹腔镜移至剑突下Trocar，术者与扶镜者交换位置，利用脐部孔和右上腹孔进行操作。置入无创伤抓钳，分离显露回盲部及阑尾，明确阑尾部位、炎症程度，抓钳提起阑尾头部和系膜，用电凝钩或超声刀分离阑尾系膜，超声刀直接凝固切断，或施夹或套扎后切断系膜至阑尾根部。在阑尾根部0.5cm处套扎或腔内丝线结扎或上钛夹夹闭，在线结远侧1.0cm处上钛夹，两者之间切断阑尾，将阑尾残端黏膜电凝烧灼，不作荷包缝合。将阑尾放入标本袋中取出。尽量避免阑尾与腹壁接触，防止切口感染。根据病情和手术情况决定是否放置引流管。
2结果
86例均获成功，无中转开腹，无手术并发症，手术时间30~60min，平均时间45min，术中出血量少，平均(10±20)ml，术后清醒大多可下床活动。8例炎症重者放置腹腔引流管，1~2天拔出。术后抗生素使用时间平均48~72h，平均住院(3~6)天。62例获得门诊或电话随访，随访率71.1%，随访时间2~60个月，平均31个月，无残株炎、粘连性肠梗阻等手术并发症发生。
3讨论
3.1LC联合LA病例纳入标准[1](1)急性阑尾炎入院，术前检查明确诊断有胆囊结石、胆囊息肉病变;(2)胆囊结石、胆囊息肉样病变、急慢性胆囊炎入院，既往有急性阑尾炎发作史或慢性阑尾炎反复发作;(3)胆囊结石、胆囊息肉样病变、急慢性胆囊炎入院患者要求同时做预防性阑尾切除术。
3.2腹腔镜胆囊阑尾联合切除术的操作要点(1)术中气腹压力应维持在1.4~1.6kPa左右。由于CO2经腹膜吸收，气腹压力过高可使细菌侵入，虽气腹压力过高有利于手术操作，但影响心肺功能、气胸、纵隔气肿、气体栓塞及ARDS。气腹压力若低，则影响手术视野，不便于操作。(2)术中持镜者要根据手术需要随时调整镜头;(3)胆囊切除后，先将胆囊置于右膈下而不取出，以避免扩大戳孔后Trocar旁漏气，影响LA手术的操作[2];(4)为使手术视野充分暴露，行阑尾切除术时，体位改为足高头低位，继续保持左侧倾斜;(5)术中阑尾系膜和残端的妥善处理是手术成败的关键。处理阑尾根部常用方法有丝线结扎、钛夹或生物夹夹闭法、圈套器套扎法。镜下丝线结扎如遇阑尾系膜水肿或技术原因造成结扎不牢靠时有术后系膜出血的可能，因此建议单线结扎不可靠时可双重结扎或上夹加固。钛夹夹闭法简单、快速、实用，一般用2个钛夹并排夹闭处理阑尾残端和系膜，钛夹做夹闭处理时，夹闭的力度要适中，否则可能造成术后残端瘘和系膜血管出血。处理阑尾系膜方法还有体内不留异物的超声刀或Ligasure凝固法和阶梯双极或单极电凝法，后者经济但潜在出血风险。我们认为根据自己所具备的技术条件及患者经济承受能力来选用适当的方法为宜。是否放置引流视术中情况而定，如炎症较重，可于文氏孔或右侧盆腔放置引流管引流。
3.3三孔法腹腔镜胆囊阑尾联合切除术的优越性(1)手术创伤小，减少了戳孔，腹壁几乎不留手术瘢痕，手术时间短，安全，术后恢复快。(2)一次麻醉联合两个手术，减少了患者需多次手术的痛苦，缩短了住院时间，减少了医疗费用。(3)该手术不需翻动牵拉肠管，对腹腔脏器干扰少，减少了腹腔脏器粘连机会。(4)对于肥胖及糖尿病患者，此术式能够充分暴露手术视野，同时降低手术切口感染概率[3]。LC±LA具有安全、可靠、创伤小、痛苦轻、住院时间短、胃肠功能干扰少、恢复快、术后瘢痕小而美观，术后使用抗生素时间短，切口感染、切口疝等并发症发生率低等优点，并可以同时诊断和治疗腹腔内的其他疾病，特别是对要求腹腔疾病联合手术者、肥胖、糖尿病、诊断不明确、育龄期妇女和异位阑尾优势十分突出，效果明显，值得临床更进一步推广与探索。我们体会，规范的手术原则、合理的手术方案、术者的手术经验以及围手术期的处理是减少手术并发症、安全施行腹腔镜下胆囊阑尾联合切除术的保证。
【参考文献】
1张俊杰，秦长江.腹腔镜胆囊、阑尾联合切除术126例报告.中国微创外科杂志，2004,4(5)：424-426.
2林康，葛秀丽，李恒平，等.腹腔镜胆囊阑尾联合切除术的临床应用.腹腔镜外科杂志，2005,10(5)：302-303.
3艾克拜尔·艾力，克力木，牛伟亚，等.腹腔镜胆囊阑尾联合切除术的临床应用.临床外科杂志，2010,18(12)：808-810.