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【摘要】 目的探讨反复下呼吸道感染病原学分布。方法对2010年6月—2012年4月间齐鲁石化中心医院反复下呼吸道感染住院患儿500例，采用无菌负压吸引法采集新鲜痰液，进行细菌培养;鼻咽深部吸取物，直接免疫荧光法检测病毒，酶联免疫吸附试验(ELISA)检测血清支原体抗体。结果500例患儿中345例病原学检测阳性(69%)，单纯病毒感染75例(15%)，单纯细菌感染60例(12%)，单纯支原体感染125例(25%)，混合感染85例(17%)。结论反复下呼吸道感染患儿最常见病原是支原体，其次是病毒、细菌，支原体感染多见于3岁以上儿童，混合感染多见于3岁以下儿童。
【关键词】 反复下呼吸道感染;儿童;病原学
Anetiology investigation of recurrentr lower respiratory tract infections
FENG Qing-xiang,KONG Fan-yu,ZHU Run-zhi，et al. Central Hospitai of Qilu Etri-chemical Hospital Affiliated to Weifang Medical College，Zibo 255400，China
【Abstract】ObjectiveTo invesgate the etiology of recurrentr lower respiratory tract infections.MethodsBacteria and virus were tested using sputum culture and direct immunofloresence respectively. Antibodeies against mycoplasma were detected by enzyme-linked immunosorbent assay(ELISA)in paired sera.ResultsEtiological agents were identified in 345 cases out of 500 patients(69%).Viral infections were in 75 cases(15%)，bacteria infections were in 60 cases(12%)，mycoplasma pneumoniae 125 cases(25%)，compound infections 85 cases(17%)。Respiratory syncycial virus was the major viral pathogen，gram-negative bacteria were the prominent pathogens of bacteia.ConclusionMycoplasma pneumoniae infection is the most common cause of recurrentr lower respiratory tract infections，followed by virus and bacteria，compound infection is more common in children less than 3 years.
【Key words】recurrentr lower respiratory tract infections;children; etiology
反复下呼吸道感染是儿科临床常见病，严重影响患儿健康，其病原主要有支原体、病毒、细菌等，也有不少患儿为混合感染。目前这方面研究资料十分匮乏，多以经验性选用抗生素为主，不合理应用抗生素不仅可导致细菌耐药、菌群失调，还可降低患儿免疫力，导致儿童反复呼吸道感染，形成恶性循环。为探讨反复下呼吸道感染病原学，我们对2010年6月—2012年4月间收治500例反复下呼吸道感染患儿多病原联合检测结果进行回顾性分析，现报告如下。
1对象与方法
1.1对象选取2010年6月—2012年4月入住本院儿内科反复下呼吸道感染患儿500例，均符合下呼吸道感染的判断标准[1]，其中反复支气管炎365例，反复肺炎135例，中支气管肺炎125例，反复同一部位肺炎10例。男286例，女214例，男女之比1.34:1;6个月～3岁298例(59.6%)，3～6岁127例(25.4%)，6～14岁75例(15%)。
1.2方法
1.2.1标本采集患儿入院后与抗生素应用前先用口腔清洁液清洁患儿口腔，用咽拭子采集标本用于病毒检测，然后用一次性吸痰管吸取足够咽喉底部分泌物置于装有2~3ml NS无菌试管中，30min内送验。同时送分泌物细胞学涂片，鳞状细胞<10个/低倍视野，中性粒细胞10~25个/低倍视野可视为合格标本。于发病一周左右抽取静脉血2ml用于肺炎支原体抗体检测。
1.2.2细菌鉴定将痰液接种于血平板、中国蓝平板，5%CO2培养箱培养24h，并且接种于TTC-沙保罗培养基放30℃培养箱内培养24h。细菌鉴定按照全国临床操作进行。英国Sensititre(先德)Aris全自动微生物鉴定及菌敏分析仪，自动报告菌种和药敏结果。
1.2.3病毒检测用睿信TMDFA呼吸道病毒抗原检测试剂(上海贝西生物科技有限公司提供)，直接免疫荧光法检测7种常见呼吸道病毒：呼吸道合胞病毒(RSV),流感病毒A、B型，副流感病毒1、2、3型，腺病毒(ADA)。
1.2.4支原体检测用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测血清中肺炎支原体抗体IgM，IgM>1:80定为MP阳性。
1.2.5超敏C-反应蛋白检测患儿入院第1天查血常规及超敏C-反应蛋白(hsCRP)，以hsCRP>25mg/L作为诊断细菌性感染的界限值。
2结果
2.1病原构成阳性例数345例(69%)，单纯病毒感染75例(15%)，两者以上病毒感染5例;单纯细菌感染60例(12%);单纯支原体感染125例(25%);混合感染85例(17%)，其中细菌+病毒25例(5%)，细菌+支原体15例(3%)，支原体+病毒40例(8%)，细菌+病毒+支原体5例(1%)。
2.1.1细菌病原构成大肠埃细菌12例(2.4%)，居首位，其他依次为肺炎克雷伯菌10例(2%)，肺炎链球菌8例(1.6%)，铜绿假单胞菌6例(1.2%)，卡他莫拉菌5例(1%)，流感嗜血杆菌5例(1%)，金黄色葡萄球菌4例(0.8%)，表皮葡萄球菌3例(0.6%)，阴沟肠杆菌2例(0.4%)，其他5例(1%)。
2.1.2呼吸道病毒检测结果呼吸道合胞病毒(RSV)29例(5.8%)居首位，其次为副流感病毒3型16例(3.2%)，副流感病毒2型10例(2%)，流感病毒A型8例(1.6%)，流感病毒B性7例(1.4%)，腺病毒5例(1%)。支原体感染125例(25%)，3岁以下感染者28例，占22.4%，3岁以上感染者97例占77.6%。
2.2混合感染与年龄关系 85例混合感染患儿中，3岁以下感染54例，占63.5%。85例混合感染患儿中支原体合并病毒感染40例，居首位，占47%。
2.3超敏C-反应蛋白检测结果超敏C-反应蛋白(hsCRP)>25mg/L 236例，占47.2%。
2.4病原与年龄的关系见表1。表1不同年龄反复下呼吸道感染患儿病原检测结果例(%)续表1
3讨论
反复呼吸道感染是儿科常见病，发病率达20%左右，以3岁内小儿发病率最高，以后随年龄增长而下降[2]，本组资料显示反复下呼吸道感染多见于3岁以下患儿，目前对其发病机制做了大量研究，但对病原学资料研究甚少，导致抗生素非针对性使用，造成治疗盲目性。长期不合理应用抗生素还可导致患儿免疫力低下[3，4]，造成感染不易治愈和反复感染现象。为此我们对500例反复下呼吸道感染急性期住院患儿给予多病原联合检测，以便早期明确感染源，有针对性治疗，降低反复呼吸道感染的发生率和死亡率。本组患儿细菌检出率以大肠埃细菌、肺炎克雷伯菌等革兰阴性菌为主，与文献[5]报道一致，考虑由于反复呼吸道感染患儿抗生素广泛使用，使呼吸道感染致病菌有了较大变迁，从原来占主要地位革兰阳性球菌转为以革兰阴性菌为主。本研究共检测出60例细菌，检出率为12%，而本组患儿hsCRP>25mg/L 236例，占47.2%。血清C反应蛋白水平可作为儿童呼吸道感染中鉴别细菌与病毒感染可靠指标[6]。这说明下呼吸道分泌物致病菌检出率明显偏低，考虑与患儿入院前已应用抗生素有关，据罗文侗报道[7]一些细菌如肺炎链球菌和流感嗜血杆菌使用抗生素治疗后取任何呼吸道标本，其检出率为零，除非对使用抗生素耐药。下呼吸道病毒感染通常由上呼吸道蔓延，且病毒必须在活细胞中才能生长、繁殖，故上呼吸道标本可以反映下呼吸道病毒抗原[8]。故我们用咽拭子检测下呼吸道病毒，共检出75例，占15%，检出病毒以呼吸道合胞病毒为主，其次为副流感病毒、流感病毒、腺病毒等。本组患儿检出率远低于文献报道，下呼吸道感染病毒检出率为32.7%~52.3%[9，10]，考虑与我们检测种类少及检测手段有限，尤其近几年来新发现呼吸道病毒如人类偏肺病毒、博卡病毒、C组病毒等，我们不能检测有关。肺炎支原体已成为儿科呼吸道感染常见病原体，本组患儿肺炎支原体感染125例，占25%，为反复下呼吸道感染第一位病原体。MP感染患儿表现多样，大部分以“上呼吸道感染或支气管炎”为主要表现，少部分发展为肺炎。经治疗后部分患儿咽部带菌可长大5个月之久[11]。反复呼吸道感染患儿，由于免疫力低下或治疗不彻底时可反复感染。据文献报道[12]，肺炎支原体、衣原体引起非典型肺炎在儿童肺炎中比例在逐渐增加。国内赵芳兴[13]报道400例反复呼吸道感染患儿，支原体、衣原体感染比例高达70%，提示我们对反复呼吸道感染患儿要重视支原体检查。本研究中混合感染85例，占17%，其中以支原体合并病毒感染多见(42.8%)，其次病毒+细菌25例(35.7%)，均多见于3岁以下患儿，细菌+支原体感染20例(23%)，见于年长儿。据陈玲玲报道[14]半数以上MP肺炎存在混合感染;以肺炎衣原体最常见，其次为病毒，而细菌混合感染率低，由于该研究未检测衣原体，导致混合感染率偏低。尽管我们使用了多种检测方法，仍有31%的病例未能明确病因，可能原因：(1)由于近几年来发现一些新的病原体，如博卡病毒、WU多瘤病毒等，我们缺乏检测这些病原体手段;(2)反复下呼吸道感染患儿由于平时抗生素广泛使用，导致病原体检测阴性;(3)反复呼吸道感染患儿，由于免疫功能紊乱或免疫功能低下，导致缺乏血清抗体反应。通过对500例反复下呼吸道感染患儿病原学检测，69%患儿获得病原学诊断，主要病原是肺炎支原体，占首位，细菌感染中以革兰阴性菌为主，病毒以呼吸道合胞病毒为主。仍有31%病例未能查出病原。说明进一步寻找敏感性高、特异性强及多病原联合检测的病原学诊断方法是必须的。
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