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摘 要：［目的］探讨胫骨平台骨折的手术治疗方法。［方法］对37例胫骨平台骨折患者行切开复位内固定，Schatzker分类Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型者同时予以植骨。［结果］37例随访12～36个月，平均17个月。按Merchant评分标准，优良率865％。［结论］对移位的胫骨平台骨折宜采用切开复位适当的内固定术，Ⅱ型和Ⅲ型、Ⅳ型患者应予植骨。
关键词：胫骨骨折； 内固定； 治疗
胫骨平台骨折是膝关节的常见骨折，严重的损伤常致胫骨平台压缩、塌陷和劈裂，以及关节不稳，严重影响膝关节功能。本院2001年9月～2004年9月收治胫骨平台骨折49例，其中手术治疗37例。
1 材料与方法
11 一般资料
本组37例，男30例，女7例，年龄20～56岁，平均38岁。致伤原因：交通事故伤15例，坠落伤22例。按Schatzker分类，Ⅰ型3例，Ⅱ型8例，Ⅲ型4例，Ⅳ型5例，Ⅴ型15例，Ⅵ型2例。新鲜骨折35例，陈旧性骨折2例。闭合性骨折34例，开放性骨折3例。合并损伤：合并侧副韧带损伤9例，合并交叉韧带损伤1例(Ⅵ型骨折)，合并半月板损伤17例。
12 手术方法
应用王满宜教授改良膝关节前内侧、前外侧或前正中入路。改良膝关节前内侧切口下部自胫骨结节向下沿胫骨嵴内侧缘延伸，上部自胫骨结节向内上方斜行大约40°做直切口；膝关节前外侧切口自胫骨结节向下沿胫骨嵴外侧缘延伸，上部自胫骨结节向外上方斜行大约40°做直切口。前正中入路自髌骨上方约5 cm，沿中线，直到胫骨结节，必要时可沿胫骨嵴侧方向下延伸，将皮肤和皮下组织一起翻起，以免皮瓣坏死。切开关节囊，检查半月板，如无损伤或仅周围分离，则应保留。切开连在半月板上的冠状韧带，翻起半月板，显露塌陷的关节面。针对Schatzker Ⅱ、Ⅲ型骨折，在塌陷的骨块下方的胫骨骨皮质处开窗，探入顶棒并由下往上锤击顶撬，使塌陷的关节面复位；对于Schatzker Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型骨折，需翻开骨折的皮质骨块，清理骨折端嵌入的软骨片、皮质骨及凝血块，预测骨缺损的大小和形状，取髂骨或人工骨，根据骨缺损形状修整移植骨块的松质骨部分，以镶嵌形式植入缺损处，然后使胫骨髁骨片与关节面互相吻合，先用细克氏针作临时固定，术中用C形臂X线机观察骨折复位情况。骨折复位满意后，对Ⅰ型骨折行松质骨螺钉固定；其余类型骨折行支持钢板加螺栓、螺钉内固定。缝合冠状韧带，修复损伤的半月板和韧带。其中2例因半月板损伤严重，无法修补而切除。
13 术后处理
术后置硅胶负压引流管，棉垫加压包扎，配合冰块冷敷，常规抗感染治疗1周。对内固定牢固者，术后2 d去除负压引流管后，行CPM膝关节功能锻炼，预防关节粘连，并行股四头肌等长收缩功能锻炼，预防肌萎缩，术后2周拆线，术后4周扶拐下地，患肢不负重，3个月后患肢逐渐负重。
2 结 果
术后1周内X线片检查显示骨折达到解剖复位或近解剖复位者34例。V型和Ⅵ型各1例因骨折严重，内固定困难，平台塌陷移位仍>3mm。切口皮肤坏死浅表感染1例，为V度开放型骨折，行局部皮瓣转移术，4周后愈合。
术后37例获得随访，随访时间12～36个月，平均17个月，全部骨折均临床愈合，无植骨坏死发生。疗效按Merchant评分标准，优17例，良15例，中3例，差2例，优良率为865％(图1、2)。 图1 术前正侧位X线片图2 术后1周正侧位X线片
3 讨 论
31 手术指征
胫骨平台骨折是比较常见的骨折，严重影响膝关节功能，对其治疗方法各异，标准不一。Rasmussen认为手术适应证是当膝关节屈曲<20°时，存在内翻或外翻10°不稳定，可考虑手术重建关节面。Tscherne认为对于关节面台阶超过2 mm的骨折，均应手术复位治疗。Bonnett和Browner认为胫骨平台向内或向外倾斜超过5°，关节面塌陷超过5 mm，或胫骨髁增宽超过5 mm是手术指征［1］。作者倾向于Bonnett和Browner的观点。此外作者认为决定非手术或手术治疗在一定程度上还取决于病人的年龄和对膝关节活动的要求。
32 手术前的准备
手术前常规拍X线片，包括膝关节正侧位片及双斜位片。并做CT扫描，以便全面掌握骨折情况。同时拍摄健侧膝关节正侧位X线片，以供手术中对照使用，因为关节面下骨质压缩或粉碎骨折，往往使骨质缺损较多，常使手术失去了复位的标准。［2］
33 手术入路
手术采用前入路，暴露好，损伤小，既可以顺利完成骨折的固定，又便于观察膝关节内装置的损伤并予治疗。但因膝前软组织少，皮瓣易坏死。切口中下端避免与胫骨嵴重合，深筋膜切口避免与皮肤切口完全重合。严禁做皮下广泛剥离，从骨膜下剥离，以减少对皮瓣的损伤。
34 手术中骨折复位、固定及植骨
胫骨平台骨折的关节面达到解剖复位、坚强的内固定和塌陷骨折复位后的适当植骨是胫骨平台骨折复位满意的3要素［2］。术中应根据骨折情况选取螺钉、螺栓或支持钢板以达到坚强固定。Schatzker Ⅰ型骨折行多枚松质骨螺钉内固定；其余类型骨折行支持钢板加螺栓、螺钉内固定，支持钢板常选用T型、L型或解剖型钢板［3］。Ⅴ型和Ⅵ型骨折行双钢板内固定。对于关节面损伤严重或骨质缺损较多时，在拧紧关节面下方固定螺钉时，应该对照术前拍摄的健侧胫骨平台X线片，避免对骨折端的过度挤压，使复位很好的关节面再次出现移位变窄［2］。固定后保持正常的膝外翻角5°～8°，避免膝内、外翻畸形的发生。同时，对骨折塌陷、骨质缺损处要进行自体骨或人工骨移植。对Ⅴ型，Ⅵ型骨折，应用双钢板内固定，因为内固定螺钉比较多，一般只需要少量植骨，即可消除骨质缺损。正确的复位操作和坚强的内固定以及必要的植骨，可使大多数胫骨平台骨折得到解剖或近解剖复位并得以维持。骨折内固定完成后，一定拍摄X线片，并且与健侧膝关节X线片相对照，确保骨折复位效果。
35 胫骨平台骨折合并症的治疗
对同时伴有的侧副韧带损伤和单纯的半月板撕裂伤应予修补，严重的半月板损伤，可予以次全切或完全切除。胫骨髁间隆突撕脱骨折，应用钢丝内固定。如果交叉韧带自止点处断裂，可以进行一期肌腱替代手术。
36 术后处理
手术后早期CPM锻炼是必不可少的，可以减少膝关节的粘连，同时增加膝关节的营养代谢、促进组织愈合。但单纯的被动活动不足以完全恢复关节功能，应鼓励患者早期进行患肢无活动的肌肉等长收缩锻炼，以早日恢复肌力［4］。
参考文献：
［1］ 卢世璧译卡纳尔(美)主编坎贝尔骨科手术学［M］济南：山东科技出版社，2001，9：2052
［2］ 张贵林，荣国威，吴新宝，等胫骨平台骨折手术复位效果不佳的原因分析［J］中华骨科杂志，2000，(4)：219-221
［3］ 张殿英，姜保国，傅忠国，等AO技术治疗胫骨平台骨折疗效探讨［J］中国矫形外科杂志，2001，(8)：253-255
［4］ 黄大江，边子虎，罗志平，等AO钢板加骨泰植入治疗胫骨平台复杂骨折［J］中国矫形外科杂志，2004，(20)：1593-1598
(山东省泰安市中医二院，山东 泰安 271000)