膝关节后交叉韧带合并后外侧角损伤

     摘  要：［目的］探索膝关节后交叉韧带(PCL)合并后外侧角(PLC)损伤的临床特征，评估同期关节镜下四股腘绳肌腱单束重建膝PCL和后1／2股二头肌腱重建PLC的技术和效果。［方法］自2001年12月~2004年12月，14例病人(14膝)重度膝关节不稳入住本科，均表现为3+后抽屉试验阳性，内翻试验阳性，外旋试验患膝较健侧>10°，关节镜检查证实为PCL断裂，膝后外侧间隙张开，外侧半月板抬高，腘肌腱断裂。2例伴腓总神经损伤。均于关节镜下行自体四股腘绳肌腱单束PCL重建术，后侧1／2股二头肌腱PLC重建术。［结果］本组术后早期均未发生严重并发症。14例均获得随访，随访时间12~33个月，平均(2114±726)个月。膝关节后侧稳定性有非常明显进步。膝关节伸直位、屈曲30°位内翻试验均为阴性。膝关节屈曲30°、90°位外旋试验双侧差均<10°。Lysholm膝关节功能评分为70~95分，平均(8679±723)分，较术前(40~60)分，平均(4714±825)分)明显改进(P<001)。IKDC综合评定正常(A级)4膝、接近正常(B级)9膝、异常(C级)1膝，较术前［异常(C  级)3膝、显著异常(D级)11膝］有非常明显的改进(Z=3296，P<0001)。14例患者中，12例恢复伤前运动水平，2例运动水平较伤前减低。 ［结论］ PCL损伤常合并PLC损伤，表现为重度后侧不稳和后外侧旋转不稳。关节镜下单束重建膝PCL，同期后侧1／2股二头肌腱重建PLC，手术损伤小、术后膝关节功能恢复满意。

    关键词：膝关节；  后交叉韧带；  四股腘绳肌腱；  膝后外侧角；  股二头肌腱；  关节镜

   Abstract：［Objective］To explore the clinical characteristic of combined posterior cruciate ligament (PCL) with posterolateral corner (PLC) injuries,and evaluate the technique and outcome of arthroscopic single bundle reconstruction of PCL and reconstruction of PLC with posterior half of biceps femoris tendon［Method］From Dec. 2001 to Dec. 2004,14 patients (14 knees) with severe posterior and posterolateral rotatory instability were treated surgically in our department,all of them presented III degree positive results of posterior drawer test,positive varus stress test and more than 10 degree of external rotation of the affected knees compared with the intact kneesPCL tear and abnormal opening of posterolateral compartment were seen in all of the 14 knees under arthroscopyOf them,2 knee were combined with common peroneal nerve injuryAll the damaged PCLs were reconstructed with single bundle of autogenous quadrupled hamstring tendons under arthroscopy,and PLCs were reconstructed with the posterior half of biceps femoris tendon tenodesis［Result］No severe complications occurred in early stage after operation in the 14 patientsAll of them were followed up from 12 to 33 months with an average of 2114±726 monthsPosterior stabilities were recovered significantly,varus stress test was negative at 30 degree of flexion and full extension,less than 10 degree of external rotation compared with the intact knee in all of the patientsLysholm score was remarkable improved from 40~60 (mean 471±825) preoperatively to 70~95 ( mean 8679±723) at follow up(P<00001)Furthermore,there was a significant improvement in IKDC score from abnormal (grade C) in 3 knees and severely abnormal ( grade D ) in 11 knee preoperatively to normal ( grade A) in 4 knees,nearly normal ( grade B ) in 9 knees and abnormal in 1 knee at follow up(P=00000)Of the 14 patients,12 patients returned to the same preinjury sports level and 2 were under the level［Conclusion］PCL combined with PLC injuries displays severe posterior and posterolateral rotatory instabilitiesConcomitant arthroscopic single bundle PCL reconstruction with autogenous quadrupled hamstring tendons and PLC reconstruction with posterior half of biceps femoris tendon tenodesis are recommended alternatively with advantages of miniinvasion and reliable outcome

    Key words：Knee;  Posterior cruciate ligament (PCL);  Quadrupled hamstring tendons;  Posterolateral corner (PLC);  Biceps femoris tendon;  Arthroscopy

    随着现代生活节奏的加快，车祸和运动损伤更为多见，严重膝关节损伤的发生率也呈上升趋势。单纯的后交叉韧带(Posterior Cruciate Ligament，PCL)撕裂相对来说并不多见，一般情况下，此韧带的断裂常伴有内或外间室的断裂，尤其是后者。膝关节外侧室的稳定结构由包括外侧副韧带在内的动力性和静力性稳定结构组成，又称膝关节后外侧复合体(Posterolateral Complex，PLC)或膝关节后外侧角(Posterolateral Corner,PLC)。这种复合损伤导致膝关节严重不稳，应积极手术治疗。笔者自2001年12月~2004年12月收治14例严重膝关节后侧及后外侧旋转不稳定病人，采用关节镜下自体四股腘绳肌腱单束重建PCL，同期后1／2股二头肌腱重建PLC。现将病例临床特点及治疗报告如下。

　　1  临床资料与方法

    11  一般资料

    本组共14例，其中男9例，女5例；年龄18~40岁，平均（2957±691）岁；均为单侧损伤，左膝8例，右膝6例。本组患者均有明确外伤史，其中车祸撞击伤10例，重物砸伤2例，运动损伤2例。治疗时间从伤后6~24周，平均（1271±536）周。入院时主诉关节不稳14例，疼痛10例，关节肿胀8例。入院体检所见：关节活动部分受限9膝，均有股部肌肉萎缩(双股部周径差>1cm)，浮髌试验阳性8膝。后坠征阳性14膝，股四头肌主动活动试验阳性14膝，90°位后抽屉试验阳性14膝，均为3+不稳定。屈膝30°、90°位，14膝伤侧小腿外旋均较健侧>10°，膝伸直位、屈膝30°位，内翻试验均为阳性。2膝伴腓总神经损伤。伤膝关节活动度、股部周径差、屈膝30°外旋试验差、功能评分详见表1。表1  术前与随访时比较

    12  手术方法

    采用硬膜外麻醉，患者取平卧位，大腿根部放置充气止血带。常规关节镜检查，以明确诊断，发现合并损伤。自同侧胫骨结节下内侧行30~40mm斜切口，用取腱器分别取出半腱肌腱和股薄肌腱。将取下的半腱肌腱、股薄肌腱折叠为4股，编织缝合两端，测量移植腱直径。用刨削器切除部分PCL残迹，将胫骨止点定位器置于胫骨后窝，关节线平面下10 mm处，  自胫骨结节下缘平面前内侧呈45°角打入导针，沿导针钻直径与移植腱相同的胫骨隧道；置入股骨止点定位器于股骨髁间窝内侧壁，右膝1∶30~2点，左膝10点～10∶30，距软骨缘6~9 mm位，自股内侧髁打入导针，沿导针钻直径与移植腱相同的股骨隧道。由胫骨侧经胫骨隧道、关节内、股骨隧道引出钢丝攀，于股骨内髁侧挂引移植腱，将移植腱导入关节内，移植腱两端段充满股骨及胫骨隧道全长。持续拉紧移植腱，分别向股骨、胫骨隧道拧入挤压螺丝钉，至平骨隧道关节内口平面。检查重建PCL的位置、张力和固定稳定性，完成PCL重建。于膝外后侧行60~80 mm波状切口，探查见外侧副韧带的张力，显露股二头肌腱，向足侧纵行切取股二头肌腱后侧1／2(图1a)，其直径6~7 mm，长度约80~100 mm，保留其在腓骨小头后侧的附着部，编织缝合游离端30 mm(图1b)，于股骨外上髁结节向内上钻直径6~7 mm，深40~50 mm的骨遂道(图1c)，用拉出针将腱游离端导入骨遂道(图1d)，持续拉紧肌腱，用挤压螺丝钉固定(图1e)。检查重建的后外侧角张力和固定稳定性(图1f)。再行后抽屉试验阴性，外旋试验阴性，缝合各切口。

    13  术后康复

    术后冰敷4~6 h，膝矫形器(knee orthosis，KO)固定于膝伸直位，麻醉清醒后即进行股四头肌等长收缩，足背伸—跖屈活动，直腿抬高。术后14 d拆线，间断去KO，足跟滑床面主动伸屈膝关节；持续被动活动(CPM，0°~90°)2 h，每日2次。戴KO(交链活动0°~120°)下地行走，股四头肌肌力、关节活动度锻炼。术后8周去KO行走，强化股四头肌肌力、关节活动度锻炼。术后8个月内避免患膝剧烈剪切、旋转运动。

    14  膝关节功能评定与统计学分析

    患者入院、随访时记录关节活动度、双股部周径差、后抽屉试验不稳定程度，按Lysholm膝关节功能评分和国际膝关节文件编制委员会(International Knee Documentation Committee，IKDC)标准评定膝关节功能。采用Statistica 45软件进行统计学分析，将术前、术后随访时的计量资料行配对t检验，非计量资料Wilcoxon成对资料比较。

    2  结  果

    21  早期结果

    14例病人(14膝)经关节镜检查均证实为PCL断裂合并PLC断裂，14膝镜下均可见膝关节后外侧间隙增宽、腘肌腱拉长、外侧半月板抬高，4膝见腘肌腱断裂(图2)。所有伤膝均关节镜下采用四股腘绳肌腱单束重建PCL，1／2股二头肌腱重建PLC。本组病例均未发生血管神经损伤、感染等并发症，术后4周关节活动度均达90°。

    22  随访结果

    本组14例均获得随访，随访时间12~33个月，平均(2114±726)个月。随访时仅1例感患膝不稳并偶有关节疼痛，其余无明显不适。体检见患者膝关节活动度较术前明显改进(P<001)，双侧股部周差明显减小(P<0001)(表1）。后抽屉试验阴性6膝，后抽屉试验阳性1+不稳定7膝，2+不稳定1膝，膝关节后侧稳定性有非常明显进步。膝关节伸直位、屈曲30°位内翻试验均为阴性。膝关节屈曲30°、90°位外旋试验双侧差均<10°。Lysholm膝关节功能评分为70~95分，平均(8679±723)分，较术前［(40~60）分平均(4714±825)分］明显改进(P<001)(表1)。IKDC综合评定正常(A级)4膝、接近正常(B级)9膝、异常(C级)1膝，较术前［异常(C  级)3膝、显著异常(D级)11膝］有非常明显的改进(Z=3296，P<0001)。14例患者中，12例恢复伤前运动水平，2例运动水平较伤前减低。

    3  讨  论

    PCL断裂的自然病史仍有争议，一些学者注意到未治疗的患者在许多年后仅有极轻微的症状，而另一些学者则发现PCL损伤后病人出现明显疼痛、关节不稳和关节退变。近年来人们认识到这种差别的一个重要原因是损伤程度的差异。研究表明50％~90％的PCL损伤伴有膝关节其它结构损伤，其中膝关节PLC是最常见的伴发损伤结构［1］，Fanelli和Edson［2］报告的222例急性膝关节损伤病人中，38％为PCL损伤，其中的60％伴有PLC损伤。PLC是一较新的解剖学概念，由外侧副韧带(LCL)、腘肌复合体、弓状韧带复合体、腓豆骨腓骨韧带和外侧半月板后角构成，其中外侧副韧带和腘肌复合体被认为是膝关节后外侧的主要稳定结构。腘肌复合体由动力稳定成份和静力稳定成份构成，前者是腘肌-肌腱单位，后者是腘腓韧带、腘胫束和腘半月板束等。笔者自2001年4月~2004年10月，共关节镜手术治疗49例PCL损伤病人，本文所报告的14例为其中病例，PCL合并PLC损伤发生率为30％［3］。

    细致的临床检查和MRI检查较易明确PCL损伤，但PLC损伤常常漏诊，特别在合并PCL损伤的情况下更易漏诊［4,5］。这是因为PCL损伤的症状掩盖了PLC损伤的症状。PCL的主要功能是限制胫骨上端相对股骨的后移，此外还有限制胫骨旋转和侧方活动的辅助作用。PLC中，外侧副韧带主要限制膝关节内翻，  同时也辅助防止胫骨外旋和后移；腘腓韧带在限制胫骨后移和膝关节内翻方面起着重要的作用，对胫骨的过度外旋也有限制作用；腘肌的腱性部分主要限制胫骨外旋，对防止胫骨后坠和膝关节内翻也有辅助作用。因此，PCL合并PLC损伤表现为严重的膝后侧及后外侧旋转不稳定，Veltri和Warren［6］提出PCL与PLC损伤临床检查鉴别要点(表2)，Kakarlapudi和Bickerstaff［7］认为鉴别损伤的最有用的是内翻应力试验和被动外旋试验，屈曲位内翻应力试验阳性提示PLC损伤，而伸膝位强阳性提示PLC合并PCL损伤，甚至还合并ACL损伤；被动外旋试验在俯卧位进行，外旋较健侧>10°为阳性，单纯PLC损伤于屈膝30°阳性，而屈膝90°为阴性，若屈膝30°、90°均为阳性则强烈提示PLC合并PCL损伤。本组14膝中，后坠征阳性14膝，股四头肌主动活动试验阳性14膝，90°位后抽屉试验阳性14膝，均为3+不稳定。屈膝30°、90°位，14膝伤侧小腿外旋均较健侧>10°，膝伸直位、屈膝30°位，内翻试验均为阳性。临床应力试验检查是诊断PCL和PLC损伤最主要的方法，此外关节镜检查有助于进一步确认损伤性质。Ferrari［8］在尸体膝关节标本切断腘肌腱的股骨止点和腘腓韧带，关节镜下见腘肌腱形态发生各种各样的变化。本组14膝镜下均可见膝关节后外侧间隙增宽、腘肌腱拉长、外侧半月板抬高，4膝见腘肌腱断裂。笔者认为只要充分认识到高能量创伤常致膝关节多结构损伤，细致、全面地进行应力试验检查，特别注重与健侧比较，并结合关节镜检查，正确诊断PCL合并PLC损伤并不困难。表2  PCL和PLC损伤临床试验结果鉴别临 PCL合并PLC损伤是导致膝关节严重不稳定的致残性损伤，非手术治疗无效，单纯重建PCL失败率亦很高。Noyes和Barber-Westin［9］对52次PCL重建翻修术分析表明，忽视PLC功能缺失是初次手术失败的最主要原因，占40％。因此，对PCL合并PLC损伤应同期或分期修复或重建PCL和PLC。3周内的急性PLC损伤，可直接手术修复，但PLC与后内侧角(PMC)在结构特点上有很大不同［10］，前者为腱样韧带结构，后者为膜样韧带结构，故PLC断端接触面积小，血液供应差，修复后愈合能力不及PMC。Stannard等［11］观察了57膝PLC损伤的2 a以上的治疗结果，其中35膝为急性期修复，手术失败率为37％；22膝初期PLC重建，手术失败率仅为9％，他们主张对PLC损伤应采取重建术。本组14膝均是在受伤6周以后一期手术重建PCL和PLC。笔者认为对PCL合并PLC损伤急性期手术修复PLC创伤大，效果不可靠，也无法同期关节镜下PCL重建；主张对急性期损伤给予减轻肿胀、维持关节活动度和肌力的适当康复治疗，6周后一期手术关节镜下重建PCL和有限切开重建PLC。

    已有多种多样PLC重建方法的报道，Hughston和Jacobson［12］主张对慢性PLC损伤采用推移紧缩术，这要求移位的后外侧组织结构必须是有完整的胶原纤维而非结构不良的瘢痕组织，由于推移紧缩后PLC结构等长性的破坏，拉紧的强度会随时间的延长而逐渐减弱。Clancy采用股二头肌腱固定至股骨外上髁重建后外侧稳定性［13］。但是，有些学者认为这种方法只重建了外侧副韧带，并未重建真正的后外侧结构，特别是腘肌腱和腘腓韧带，且该方法使股二头肌失去了屈膝功能。近年来许多学者强调解剖学重建PLC，包括外侧副韧带、腘肌腱和腘腓韧带［14,15］。但解剖PLC重建手术复杂，创伤大。Fanelli等［16］对41膝慢性PCL合并PLC不稳定者，采用关节镜辅助下单束同种异体跟腱PCL重建，股二头肌腱固定、后外侧关节囊紧缩PLC重建。经2~10 a随访，70％后抽屉试验恢复正常；27％外旋试验正常，71％外旋试验较健侧还要紧；97％内翻试验正常；膝关节功能恢复非常满意。本组14膝均一期手术采用自体四股腘绳肌腱关节镜下单束重建PCL，股二头肌腱后1／2转移固定重建PLC，手术在15 h完成，创伤小。取股二头肌腱的后1／2重建PLC保留了股二头肌的屈膝功能；所取的后1／2股二头肌腱直径达6~7 mm，远大于外侧副韧带的直径，有足够的强度；后1／2股二头肌腱起于腓骨小头偏后侧，附着于股骨外上髁，较外侧副韧带的止点偏前，重建韧带的行走方向介于外侧副韧带与腘肌腱之间，且近似于等长，能够较好替代外侧副韧带、腘肌腱与腘腓韧带的功能；术中不干扰原PLC结构，重建的韧带恢复后外侧张力和稳定性后，原PLC结构有可能塑形改建，并恢复一定功能。本组病人1 a以上的随访表明：一期手术关节镜下单束重建PCL及股二头肌腱后1／2转移固定重建PLC可有效恢复膝关节后侧及后外侧旋转稳定性，术后膝关节功能恢复良好。

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   (解放军第88医院全军骨科中心，山东 泰安  271000)