老年髋部骨折术后早期并发症对疗效的影响

    摘  要：［目的］分析老年髋部骨折患者术后心肺及血液系统早期并发症对手术疗效的影响。［方法］研究2001年1月~2005年7月本科收治的59例髋部骨折，其中39例合并有内科疾病，多为高血压、慢性支气管炎、糖尿病、心律失常。共有56例行手术治疗。［结果］52例均手术成功，1例死亡。死亡原因为肺间质纤维化。术后呼吸道、泌尿系、伤口感染、褥疮、应激性溃疡和下肢深静脉血栓的发生率分别为19％、10％、8％、5％、2％和4％。［结论］老年髋部骨折病人术后肺部感染的发病率最高，术前应评价心肺功能。下肢深静脉血栓是最严重的并发症，术后应早期开始股四头肌功能锻炼，并适时应用抗凝剂，同时辅助行CPM机锻练。手术方式的选择也是影响疗效的一个重要因素。

    关键词：老年；   髋部骨折；  并发症

    Influence of operative effect  from postoperative early complication in elderly patients with hip fractures∥ZHANG ChunDepartment of Orthopedics,the Second Hospital of Xi' an Jiaotong University,Xi'an  710004

    Abstract：［Objective］To analyze the influence of operation effect from complication of cardiac,pulmanary and hematology system in elder patients with hip fracture［Method］Fiftynine cases with hip fracture from Jan.2001 to Jul.2005 were admitted in the departmentThirtynine patients were acomplicated with medical diseases,most of them were hypertension,chronic bronchitis and  diabetes mellitusAmong these patients,56 cases were operated［Result］Fiftytwo cases were operated successfullyOne died of pulmonary interstitial fibrosisThe  incidence of postoperative complications,including  infection of   pulmonary,urinary and wound,bedsore,irritable allergic ulcer   and   lower  extremities   venous  thrombosis   were 19%,10%,8%,5%,2%and 4% respectively［Conclusion］In elderly patients with hip fracture,the incidence of pulmonary infection is the highestThe  lower extremities venous thrombosis is the most serious complicationSo it is helpful to do quadriceps femories function exerciseThe operative method is also a very important cause to define the postoperative effect

    Key words：Elderly;  Hip fracture;  Complication

  随着人口结构日益老龄化，髋部骨折中高龄患者所占比例越来越大，其中股骨粗隆间骨折和股骨颈骨折最常见。作者对2001年1月~2005年7月本科收治的59例老年髋部骨折病例进行了回顾性分析，现报告如下。

　　1  临床资料

    11  一般资料

    本组59例，男34例，女25例，年龄61~101岁，平均765岁。术前有并存症者39例(66％)，以心血管疾患最多(20例)，依次为高血压、慢性支气管炎、心律失常，其次为糖尿病；另有4例分别为戊型肝炎、脑血栓、震颤性麻痹和前列腺癌骨转移。股骨粗隆间骨折22例(37％)，按Evans分型，I型9例，  Ⅱ型8例，Ⅲ型2例，Ⅳ型2例，逆粗隆型1例。股骨颈骨折37例(63％)，按Gardens分型，Ⅱ型12例，III型18例，Ⅳ型7例。

    12  手术方法

    37例股骨颈骨折中，23例行人工股骨头置换，2例行全髋置换，2例行下肢持续皮牵引，9例行空心钉内固定，1例放弃治疗自动出院。

    22例股骨粗隆间骨折中，股骨髁上牵引3例，外固定5例，动力髋螺钉内固定11例，空心钉内固定1例，人工股骨头置换2例。

    13  术后早期并发症例数（表1）

    2  治疗结果

    52例均手术成功。住院时间14~20 d，平均16 d。术后住院期间死亡1例，所有病人的并发症均是住院期间观察到的。

    3  统计学分析

    数据率的比较采用x2检验表1  术后早期并发症

    4  讨  论

    对于老年髋部骨折，手术已成为有效的治疗方法。保守治疗虽可使骨折愈合，但病人长期卧床，使其原有的并存症加重或出现新的并发症。国内唐三元等［1］通过比较老年股骨粗隆间骨折手术与非手术治疗的并发症后认为，手术组住院时间明显短于非手术组，而各种并发症亦低于非手术组。张余等［2］也认为对于老年髋部骨折，手术治疗的并发症发生率和治疗结果的优良率优于保守治疗。有资料显示此类手术治疗的病死率明显降低，在083%~09％之间［3］。本组患者术前并存症以心肺疾病为主，而下肢深静脉血栓又是最严重的并发症，故主要从这两方面进行分析。

    心肺疾患围手术期的处理：本组中心肺疾患最多，这就要求在充分估计患者对手术耐受性的基础上，应重点评价心肺功能。对于有慢性支气管炎的患者，预防性应用抗生素控制感染后，才可考虑手术；对于肺间质纤维化患者必须检查肺功能，行血气分析监测。更由于肺脏是全身炎症反应综合征的始动器官，为阻断病理过程的进一步演变，必须及时有效地处理相应的肺部疾病，否则导致急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、呼吸衰竭时则预后极差。本组中1例因并存肺间质弥漫性纤维化，行股骨粗隆间骨折动力髋螺钉内固定，但术后第4 d起患髋明显肿胀，第10 d起出现肺部感染，并出现难以纠正的低蛋白血症，后转入呼吸科，但仍不能复苏。所以对肺部并存症及术后早期肺部并发症的防治是手术成败的关键。本组术前有并存症者术后并发症发生率为267％，无并存症者为92％，两组并存症间的差异有统计学意义(P<005)。作者常规于术后第2 d起即行雾化吸入，并注意早期半卧位、拍背，鼓励主动咳嗽也是预防肺部感染的有效方法。对合并的心脏疾患可在专科医师会诊后决定治疗方案。

    下肢深静脉血栓(DVT)：本组中有2例出现了下肢深静脉血栓，均为畏惧疼痛而拒绝行股四头肌功能锻炼的患者。表现为患肢肿胀，同侧会阴部肿胀，彩超检查确诊。经积极加强功能锻练，适时使用抗凝剂(速避凝)及活血化瘀药物后肿胀消退，未发生肺栓塞。下肢深静脉血栓形成的主要原因有：创伤及手术激发凝血因子释放；惧怕疼痛；减少活动导致下肢血流缓慢，同时深静脉失去肌肉收缩时的挤压作用。术后深静脉血栓形成，甚至肺栓塞是非常严重的并发症，常发生在大手术之后。现在临床上预防血栓是作为一个重要的因素来考虑的。由于DVT的形成是多因素造成的，包括手术类型、肥胖、术后不早期活动及充血性心力衰竭等。Keenan等［4］认为，现在还不能确定年龄就是一个独立的致血栓因素，年龄和术后DVT的关系还未达成一致。年龄对术后静脉血栓形成的影响主要取决于体内是否有别的导致血栓形成的因素，当这些因素存在时，年龄引起血栓的风险性就降低了。作者认为术后早期行股四头肌锻练，必要时加用CPM(持续被动锻炼机)机强化训练，适时应用抗凝剂，是避免下肢静脉血栓形成的有效手段。术后监测凝血功能可以有针对性的治疗。

    但目前对术后深静脉血栓(DVT)的警惕性不高，针对人工关节置换术后常规进行抗凝治疗预防DVT的医院并不多，这一方面反映出参与人工关节置换术的医生虽然众多，但对此种手术的重要并发症尚缺乏认识，此点应当引起重视［5］。

    目前，股骨颈骨折和股骨粗隆间骨折的手术方法已经很成熟了。就手术本身而言，其成功率可以很高。但老年患者由于有多种内科疾病，不同的医师处理后其结果往往大相径庭。本组病例中，56％的患者合并有心肺疾病，可见敏锐地发现这些病人的前驱症状就显得尤为重要，这应当是降低老年髋部骨折患者病死率的重要措施。

    关于髋部骨折术后并发症的性别差异：本组中，男性19例和女性14例出现了术后早期并发症，且1例女性患者死亡。Endo［6］等通过研究后认为，和女性患者相比较，男性更易出现术后早期并发症，1 a死亡率也较高，但是在发病年龄、骨折类型等方面引起的死亡率方面，两者没有显著性差异。男性患者更易出现术后并发症，且具有极高的死亡率。

    手术方式的选择是否恰当也是导致原有并存症加重和术后早期并发症出现的一个直接原因。股骨粗隆间骨折的手术方式分为复位内固定或人工关节置换。关于人工关节置换或全髋关节的选择，  目前比较一致的看法是对于80岁以上的患者施行人工关节置换。对于这类患者，作者首先应考虑的不是假体能否发生松动，而是要避免因骨折引起的早期并发症，减少因并发症所导致的死亡。本组死亡的1例患者为股骨粗隆间骨折(EvansIII型)，不稳定型，作者选择了动力髋内固定(DHS)，但对于不稳定型选择DHS是否术后稳定?加之下床时间相对延长，患者术前又合并肺间质纤维化，这本身就增加了术后并发症的发生几率。所以，对于高龄或超高龄患者的粗隆间骨折应适时选用人工股骨头置换，为了避免术后发生内置物松动，应常规口服活化的维生素D3和钙剂。

    髋部骨折在老年人最常见，骨折本身并不复杂，引起严重后果的往往是伴随的内科疾病及手术应激所导致的其相应症状的出现甚至加重，应引起外科医师足够的重视。另外手术方式也是影响术后疗效的一个极重要的因素，应综合分析，选用简洁实用的术式。本组的病例数不多，有些较少见的并发症和危险因素未包括在内。本文通过分析术后早期并发症中较严重的肺部疾患和下肢深静脉血栓以期对老年髋部骨折的围手术期处理提供初步的参考。

    参考文献：

    ［1］  唐三元，杨辉，向明,等老年股骨粗隆间骨折手术与非手术治疗的并发症及费用比较［J］中国矫形外科杂志,2005,13(2)：117

    ［2］  张余，潘刚明，尹庆水,等并存高血压、糖尿病、高脂血症的髋部骨折并发症分析［J］中国矫形外科杂志,2003，11(11)：759

    ［3］  楼慧玲，梁剑，郭奇峰老年人髋部骨折围手术期肺部并发症的防治［J］实用医学杂志,2004,20(8)：905

    ［4］  Keenan C,White R. Age as a risk factor for venous thromboembolism after major surgey［J］Current Opinion in Pulmonary Med2005,11(5) :398-402

    ［5］  吕厚山不断总结经验教训，推动我国人工关节外科的健康发展［J］中华外科杂志，2005，43(20)：1297

    ［6］  Endo Y,Aharonoff GGender differences in patients with hip fracture: A greater risk of morbidity and mortality in men［J］J Orthop Trauma,2005,19(1):29-35

   （西安交通大学第二医院骨二科，西安市 710004）