65岁以上老年骨科患者手术风险因素评估

    摘  要：［目的］研究与老年骨科病人手术后不良结果相关的风险因素。［方法］对2002年1月~2004年10月期间住院的339例65岁以上老年病人进行回顾性分析，以潜在性手术风险因素作为变量，术后死亡及各种手术后并发症作为因变量。采用SPSS 115进行统计分析。［结果］术后死亡率为35％，136％的住院病人术后出现1个以上的并发症。ASA评估Ⅲ级以上、心功能Ⅱ级以上、肾功能不全及神志状况的异常对术后死亡率有显著影响。心功能II级以上、心律失常、ASA评估Ⅲ级以上、术前饮食状况的异常和手术级别增加了术后并发症的发生率。［结论］尽管老年骨科患者手术后大部分恢复顺利，但仍有一定程度的并发症(136％)和术后死亡率(35％)。术前ASA评估Ⅲ级以上、心功能II级以上是影响术后结果的最主要因素。

    关键词：风险因素；  手术；  老年；  骨科；  评估

    Operative risk factors assessment for 65 years or elder orthopaedic patients∥WANG Wei,SHEN Huiliang,CAO Guanglei,et alDepartment of Orthopaedics,YuanWu Hospital,Bei ding 100053

    Abstract：［Objective］To study those risk factors that are associated with adverse postoperative outcomes in old orthopaedic patients［Method］In Xuanwu Hospital,medical records of 65 years or elder orthopaedic patients in-hospital from January 2002 to October 2004 were reviewedTake the potential preoperative risk factors associated with adverse postoperative outcomes as variates ,postoperative adverse outcomes as dependent variatesData were analyzed with SPSS for Windows 115［Result］In the study,the postoperative mortality rate was 35%136% of these patients developed one or more complicationsAmerican Society of Anesthesiologists (ASA) classification,abnormal cardiac function, abnormal renal function and weak condition of consciousness are the most important risk factors of postoperative mortality,abnormal cardiac function,arrhythmia,ASA classification,poor eating status and operative degree increase the incidence of postoperative complication［Conclusion］The study demonstrates that there are good postoperative outcomes in most of geriatric orthopaedic patientsBut in some degree,there exist the postoperative morbidity (136%) and mortality (35%)Among operative risk factors,preoperative general status and functional status much influence the postoperative outcomes

    Key words：Risk factors;  Surgery;  Geriatric;  Orthopaedics;  Assessment

    随着社会老龄化进程，老年人接受骨科手术的几率趋于增加，术后各类并发症的发生率亦相对较高。许多研究资料显示，接受外科手术治疗的老年人，其术后死亡率和并发症的发生率均显著高于中青年患者［1］。本研究对骨科住院老年病人的资料进行回顾性分析，探讨与老年骨科病人术后不良结果相关的风险因素，为临床工作提供参考。

    1  材料与方法

    11  研究对象

    对2002年1月~2004年10月期间，在宣武医院骨科住院接受手术治疗的65岁以上老年患者的病历资料进行回顾性分析。共筛选出接受中等以上手术［2］的病例339人，其中男152例，女187例；年龄65～97岁，平均735岁；各类骨折232人，脊柱疾患34人，关节置换及矫形33人，骨及软组织感染12人，其他疾病28人。

    2  数据采集

    分析的内容包括：既往史、术前一般状况、术前客观检查结果等，以了解各器官系统有无各类并存疾病(表1)。此外尚包括年龄、术前化验指标，如红细胞压积、氧分压、血肌酐、血尿素氮、血清白蛋白、血糖。以上指标均记录离术前最近的结果。上述数据列为可能对术后产生不良影响的潜在风险因素。

    术后不良结果有术后心血管系统并发症包括：心梗、心绞痛、心律失常、高血压、心功能不全；呼吸系统并发症包括：各种原因的肺炎、肺栓塞、肺水肿等；神经系统并发症包系统括：脑梗塞、脑出血、术后谵妄(突发的定向力障碍)；消化系统、泌尿、内分泌系统及感染等并发症出现者相对较少，归为其它并发症。 表1  术前并存的疾病和功能异常结果术前情况

    3  数据分析

    用SPSS 115进行数据分析，首先进行单因素分析。手术潜在风险因素的资料收集分两类，计数资料和计量资料。计数资料即高血压、心脏疾病、体力状况等按有无异常记录结果的数据，  与术后结果逐个进行单因素x2检验(Chisquare)筛选出与术后不良结果有关的因素(P<005)。计量资料即年龄、体温、氧分压等客观量化数据，与术后不良结果逐个进行独立样本t检验，筛选出有相关性的单因素(P<005)。由于本组研究的是结果为有无死亡和有无并发症的二值化因变量与多种危险因素的关系，故采用Logistic回归进行分析。将所有与术后不良结果有明显相关性的单因素放入多因素Logistic回归分析(Binary Logistic)，用逐步向前法根据条件参数似然比(forward Conditional)检验的结果剔除对方程影响小的变量。用这种统计模式，把每个初检有意义的变量(风险因素)按照系数大小逐步引入方程，评估对因变量的统计关系，依次除去起作用最小的变量，直到所有起明显作用的变量(P<005)保留下来。

　　4  结  果

    339例患者中，术后死亡12人，占总数的35％，有46人出现了1个以上的术后并发症(包括导致死亡的并发症)，占总数的136％，其中出现心血管系统并发症12人，占35％；出现呼吸系统并发症17人(主要是肺部感染)，占5％；出现神经系统并发症(主要是谵妄、脑梗)19人，占56％；出现其它并发症14人，占41％。

    41  与死亡密切相关的风险因素

    经单因素分析，年龄、红细胞压积、白细胞计数、氧分压、血尿素氮、血清白蛋白、呼吸系统疾病史、肾功能不全、神志异常、心功能、饮食状况及体力状况及ASA评估在生存与死亡两组间差异有统计学意义。再经多因素Logistic回归进行统计分析得到最终结果(表2)，与死亡密切相关的因素是神志状况、心功能分级、ASA评估及肾功能不全。表2  Logistic回归分析与死亡相关的变量  上表中B为常数项，SE为标准误，Wald为卡方值，df为自由度，Exp为相关系数，结果说明根据对模型影响大小，以上4个变量有统计学意义，P值均≤005，神志差的患者发生死亡的几率是神志无异常患者的5761倍，依次类推。

    42  与术后出现并发症密切相关的风险因素

    经相同方法分析，术后出现并发症和无并发症两组间变量经多因素Logistic回归分析结果见表3。结果显示与术后出现并发症密切相关的风险因素是心功能、心律失常、ASA评估、进食状况及手术级别。表3  方程中的(和并发症相关)变量

    5  讨  论

    51  手术风险因素与术后不良结果的关系

    ASA评估反映了术前病人的整体状况，多年来一直被许多学者引用，预测术后死亡率。心功能异常及心律失常导致外科病人手术风险增加是为人所共知的，这些都与本次研究结果相符。

    目前对神志状况较系统的评估方法有CAM(confusion assessment method)、MMSE(minimetal state examination)、OBS(organic brain syndrome)，主要依据认知力、定向力、注意力和对命令的反应情况［5］。本组研究中，根据患者问答反应敏捷程度和沟通情况进行评估，分为正常、异常两组。神志状况的异常主要反映了患者术前中枢神经系统功能的改变，可以是既往神经系统疾病造成的(如老年痴呆)，也可以是外伤、环境变化等应激造成的。有的学者认为神志异常也可由身体的器质性改变引起，例如电解质紊乱、代谢异常、维生素缺乏等。老年患者，其认知障碍随年龄增长而加重，并可因围手术期应激状态而趋于加速进展，其原因可能同术前神经系统功能减弱、耐受性差、创伤及手术所引起脑部供血减少有关［6］。有资料显示，对神志异常的患者，早期或延期手术其术后结局无明显差异，而且这种异常难以在术前纠正［5］，但它确是与术后死亡及并发症相关的重要风险因素。

    术前并存肾功能不全的患者术后肾衰加重的风险增加。临床医生遇有严重肾功不全的病人需手术治疗时颇感棘手，例如液体入量控制，为避免水电解质紊乱，需量出为入。对于一个手术后处于应激状态的老年人，实际上补液量和速度难以把握得恰到好处。首先，容量丢失后的微循环低灌注状态较难通过快速大量补液迅速纠正，一般的快速补液往往在改善微循环之前先使心脏负担加重，老年人心脏的收缩性、兴奋性、时相性都随年龄增加而明显下降，最大心输出量的维护在老年人主要靠心室充盈，心脏对突然增加的额外负担承受能力较差。而且老年人的神经系统对容量变化的耐受能力也十分有限［7］。这就使得对体内水调节起关键作用的肾功变得异常重要。肾功差的老年患者对体内水调节能力就更差，且对低血容量更加敏感，手术风险必然增加。

    进食状况在本组调查中成为了与术后并发症密切相关的风险因素，在以往类似调查中未见过相同报告，这可能与本次调查为骨科专科病人有关。骨科病人一般不存在由消化系统障碍引起的进食困难，进食状况在一定程度上反应了患者的精神体力状况和营养水平。在没有其他因素干扰的情况下，食欲、饮食正常的老人和异常的老人其身体条件显然是不同的。而且国外大宗病例报告发现全胃肠外营养(TPN)的应用与未应用患者的手术后并发症和死亡率没有显著性差异，反而增加了感染并发症的发生率［8］。

    52  其它的风险因素

    老年人群中普遍存在的一些慢性疾病如高血压、糖尿病在本研究分析结果中未成为与术后不良结果密切相关的风险因素。在临床实践中，因其指标客观，容易引起医师足够的重视，而且有相对可靠的控制手段，术前可稳定在适当的标准下进行手术，所以统计结果显示，有或无此类并存症的患者术后意外事件无显著性差异，或者可认为这类病症属易控制因素。

    年龄在本组中资料中未显示为重要的风险因素，尽管伴随年龄的增长，各系统器官功能趋于减退，但自然年龄不能够等同于生理年龄，老年人的个体差异很大，机体具体疾病的影响作用远比年龄因素更加直接。所以年龄是应关注的内容，但不是对预后产生最重要影响的因素。

    53  局限性

    本组研究主要是通过回顾分析，病历中记载的多为有明显临床症状或需医疗干预的疾病表现，总例数偏少，事件机率的发生带有偶然性在所难免。术中详细情况如：手术时间，术中出血量、麻醉方式等在本组中没有涉及。而且有些病人因全身多系统功能状况很差，不易调整而被临床医师建议保守治疗，此组病人资料的减少可能对本组统计结果的总体代表性有一定的影响。6  结  论

    老年病人接受骨科手术具有相对安全性，但存在着一定的死亡率和并发症发生率。心功能、神志状况、ASA评估是术后死亡的主要风险因素，心功能、心律失常、ASA评估、饮食状况及手术级别增加了术后并发症的发生率。

    参考文献：

    ［1］  Jacqueline M Leung,Samir DzankicRelative importance of preoperative health  status versus intraoperative factors in predicting   postoperative adverse outcomes in geriatric surgical patients［J］Am Geriatr Soc2001,49: 1080-1085

    ［2］  Mohamed K,Copeland GPAn assessment of the POSSUM system in orthopaedic surgery［J］J Bone Joint Surg Br，2002，84(5):735-739

    ［3］  Detsky AS,McLaughlin JR,Baker JP,et alWhat is subjective global assessment of nutritional status［J］JPEN J Parenter Enteral Nutr1987,11:8-13

    ［4］  Hochberg MC,Chang RW,Dwosh I,et alThe American College of Rheumatology 1991 revised criteria for the classification of global functional status in rheumatoid arthritis［J］Arthritis Rheum1992,35:498-502

    ［5］  Martin S Bitsch,Nicolai B Foss,Billy B Kristensen,et alPathogenesis of and  management strategies for postoperative delirium after hip fracture［J］Acta Orthop Scand， 2004,75 (4): 378-389.

    ［6］  Mustafa Aldemir,Sakir Ozen,Ismail H Kara,et alPredisposing factors for delirium in the surgical intensive care unit［J］Critical Care 2001,5:265-270.

    ［7］  Elie M,Rousseau F,Cole M,et alPrevalence and detection of delirium in elderly emergency department patients［J］CMAJ 2000,163:977-981

    ［8］  Ronnie ARosenthal,Stephen MKavicAssessment and management of the geriatric patient［J］Crit Care Med2004,32: 92-105

   （首都医科大学宣武医院骨科,北京市宣武区长椿街45号  100053）