强直性脊柱炎颈胸段后凸畸形截骨矫正术

     作者自1961~2002年，手术治疗强直性脊柱后凸560例，其中颈胸段后凸截骨矫正手术仅作了3例，其余病例均为胸腰段和腰段的截骨术。560例患者中合并明显颈胸段脊柱后凸的患者17人，但由于该节段截骨的危险性大，想来想去未敢大量开展这项工作，只是近10 a来在应用田氏脊柱骨刀作全脊柱截骨术的基础上，才着手这项工作，取得了初步的手术方法和术后处理的经验，愿提出探讨。

    1  临床资料

    11  一般资料

    本组报告强直性脊柱炎颈胸段后凸截骨矫正术3例〔1~2〕，均为男性。年龄范围：30～38岁。截骨部位：均为C7~T1。截骨方法：均为椎板V形截骨术。内固定方法：2例为双Luque棍夹持棘突钢丝固定法，1例采用弓根螺钉钢丝固定加棘突间钢丝固定〔3〕。

    12  术前病情

    2例患者合并胸腰椎脊柱后凸已作了截骨矫正手术。1例患者曾作过双侧强直性髋关节置换术。主要因颈胸段严重后凸，颈椎屈曲僵硬，下颌骨与胸骨柄接触无法张口，吃饭困难，不得已而迫切要求手术。

    2  手术方法

    21  麻醉和体位

    局麻或支气管镜插管麻醉。体位：侧俯卧位。

    22  器械准备

    （1）特殊器械准备：田氏脊柱骨刀1套，弓根螺钉加压棍，Luque棍，10~12 mm直径的Luque钢丝。（2）普通器械准备:根据需要配齐。

    23  手术操作

    病人取侧俯卧位，消毒铺单，沿棘突作纵切口，以C7～T1棘突为中心，作15～20 cm长切口，切开皮肤及皮下组织，用自动扒钩撑开切口防止出血，保留棘上韧带和棘突末端，沿棘突的两侧纵形切开，剥离暴露双侧椎板，将扒钩插入切口的深部，扒开两侧的椎旁肌肉，暴露椎板和横突，认定C7和T1的椎板间隙，用田氏脊柱骨刀在该间隙上作V形截骨〔7~9〕，其宽度为8~12 mm，截骨的范围包括C7的棘突和下关节突，T1的椎板上缘和上关节突，向外至上一椎弓根的下缘和下一椎弓根的上缘，中间为C7~T1之间的椎板间隙。V形截骨的深度直达硬膜外间隙，暴露硬膜，取除所有的碎骨片，作成整齐的刀切面（图1）。由台下专门抱头的医生，抱稳病人的头部，慢慢向后托下颌，使截骨间隙逐渐合拢，此时常可听到前纵韧带张开的撕裂声，待截骨间隙完全闭合后，由抱头者将患者的头部稳定不动，手术者将2根Luque棍预折成所需要的弯度，用双股10 mm直径的Luque钢丝通过事先在棘突根部的打孔，将双侧的Luque棍固定在棘突上，利用其未被切除的棘突末端的膨大部，挡住双侧夹持棘突的Luque棍，使其不易滑脱，其固定效果十分可靠（图2）。然后放置负压引流管，分层闭合切口，手术结束。 图1C7~T1之间V型截骨，宽度8~12 mm，暴露硬膜管，切除两侧的小关节突，完成椎板间截骨  图2截骨间隙闭合后，双Luque棍夹持棘突，棘突间钢丝固定法

　　24  术后处理

    回病房卧平床，将头和颈部用枕头垫至适当高度，用砂袋夹持头部，必要时也可用颅骨牵引，维持颈椎的适当伸直，但不宜给予过重的牵引重量，也不宜给予过伸位牵引，以免造成截骨部位的分离或移位。术后24~48 h拔除引流管，术后10 d拆线，给予带头的石膏床固定，2个月后更换头颈胸腰支具，允许病人下床活动，术后2个月拍照X线片复查。

    3  结  果

    3例患者颈胸段后凸均得到一定程度的恢复，解决了张口困难的问题，患者的两眼能够向前平视，头晕目眩症状消失，胃纳食欲大大改善，精神状态焕然一新，病人及家属感到非常满意。

    4  讨  论

    41  强直性颈胸段脊柱后凸的治疗史

    当强直性脊柱后凸位于颈胸段时，则需要行颈胸段脊柱截骨术。在1953年，Mason，Cozen和Adelstein就成功地用手术矫正强直性脊柱炎引起的颈胸段屈曲畸形。截骨位于C7以下，这样可以避免损伤椎动脉。在1958年，Urist成功地用局麻，保持病人清醒，在颈胸段截骨矫正畸形。Simmons在1972年报道了11例病人，手术方法是C6~T2广泛椎板切除加C7～T1间隙截骨，是在局麻和头环控制下做的，无1例死亡和神经损伤并发症。颈胸段截骨术在Twin cities脊柱中心还没有开展，但根据Urist和Simmons经验，做这种手术最好是在局麻下和头环控制下，小心冀翼地进行截骨矫正。

    42  本组3例中有2例是在局麻下进行手术的，1例是在支气管镜插管麻醉下进行的。术中体位均选用侧俯卧位，截骨部位均在C7～T1椎板间隙，截骨方法均采用田氏脊柱骨刀作椎板间的V形截骨术，保留颈椎和胸椎的棘突和棘上韧带，以利于矫正复位后用双侧Luque棍夹持棘突，钢丝固定法的应用，作者不同意Simmons在1972年报道的广泛切除棘突的方法，因为将截骨间隙以上和以下的棘突广泛切除后，就失去了夹持棘突固定的条件。根据本组3例的经验，认为Luque棍夹持棘突的固定方法，是稳定可靠的，特别是保留了颈椎棘突的分叉末端和上胸椎棘突的锤状末端和棘上韧带，故Luque棍夹持棘突的固定方法，能防止滑脱和移位。

    43  作者在1961~2002年间，共截骨治疗强直性脊柱后凸560例，也遇到一些颈胸段后凸畸形明显的病例，但由于思想上总认为在颈胸段截骨的冒险性甚大，故一直未敢开展这项工作，直到现在仅作了3例患者，收到较好的效果。作者认为对于具备脊柱外科手术技巧和素质的医师们，又能够熟练掌握使用薄刃脊柱骨刀作手术的本领，那么“颈胸段截骨术”也不是不可以攻克的禁区。

    参考文献：

    〔1〕  田慧中,李佛保,主编.脊柱畸形与截骨术［M］.西安：世界图书出版公司出版，2001，8:639735.

    〔2〕  田慧中,林庆光,谭远超,主编.强直性脊柱炎治疗学［M］.广州：世界图书出版公司出版，2005，1：215234.

    〔3〕  姜苗，田慧中.田氏椎弓根定位器的临床应用［J］.中国矫形外科杂志，2003，11（7）：448450.

  （广东省佛山市南海区西樵人民医院脊柱外科，528211）