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摘 要：［目的］探讨胫骨平台骨折的临床特征和治疗方法。［方法］根据骨折类型分别采用闭合复位、有限切开、空心钉、松质骨拉力螺钉及解剖钢板固定治疗。［结果］随防66例。骨折均于16周内愈合，采用Sanders膝关节评分法评估疗效，结果优20例，良40例，可6例。［结论］胫骨平台骨折采用手术治疗需依据骨折类型，有限切开、间接复位固定，恢复了患肢的正常力线及膝关节的骨性稳定，适时早期功能锻炼，可获得满意的疗效。
关键词：胫骨平台骨折； 闭合复位； 手术治疗
胫骨平台骨折是一种常见的膝关节内损伤，是内外的直接暴力或轴向的压应力造成的。多见于受轻微损伤后的老年人及遭受高能量损伤的中、青年人。随着对骨折治疗观念的认识，从坚强内固定向生物学固定转变，反映在胫骨平台骨折的治疗上，即充分评估并尽可能的保护受损软组织，应用间接复位技术，有限切开及有效内固定，恢复关节面平整和良好下肢力线。以达到最大程度恢复关节功能，降低并发症的目的［1］，本院自1998年1月～2003年1月采用闭合复位、有限切开、空心钉、解剖钢板固定治疗胫骨平台骨折73例，疗效满意。
1 资料与方法
11 一般资料
本组共73例胫骨平台骨折患者，男51例，女22例，年龄26～66岁，平均40岁。受伤至手术时间3 h～14 d。按照Schatzker分类法，I型18例，Ⅱ型9例，Ⅲ型21例，Ⅳ型7例，Ⅴ型10例，Ⅵ型8例。所有病例均使用直径为65 mm空心加压螺钉和松质骨拉力螺钉及解剖钢板固定治疗。
12 治疗方法
121 Schatzker Ⅰ型骨折，对于劈裂移位的骨折块，可通过闭合单纯韧带的牵拉而复位。在麻醉C型臂监视下完成复位，固定。纵向牵引：助手握住患肢踝部，向肢体远端牵引，使膝关节关节囊和内侧副韧带处于紧张状态，间接牵拉劈裂的骨折块，从而纠正肢体力线(膝内翻或外翻畸形)，恢复正常关节间隙。侧向牵引：按暴力作用的反方向行侧向牵引，过度纠正膝外翻或内翻畸型。外侧平台骨折时使膝关节内翻位，扩大膝关节外侧间隙，此时关节囊的外侧紧张，可较容易的整复劈裂移位的骨折块。向中部挤压：将手掌放在胫骨上端的外侧，向中部用力挤压，来整复劈裂骨折块的侧方移位，使胫骨上端恢复正常横径。手法整复闭合复位后仍有残余移位时，可将空心钉导针插入到较大的骨块中撬拔复位，复位满意后打入导针并沿导针拧入空心钉加压固定。一般使用2～3枚空心钉固定。
122 Schatzker Ⅲ、Ⅱ型通过CT片以确定主要塌陷部位在胫骨平台横断面上的位置，经C型臂X线机引导，在胫骨平台下方的皮质骨上开一个骨窗将一小窄骨刀插入到塌陷骨折块下方，向上整复塌陷骨折，并于软骨面下方平行于关节面拧入2～3枚空心钉固定，关节面复位所遗留下来的空腔骨缺损需填充植骨以预防后期塌陷。
123 SchatzkerⅣ、Ⅴ、Ⅵ型，此型骨折采用解剖钢板固定植骨以恢复正常肢体力线及膝关节的骨性稳定，并尽可能使关节面平整。有时需在接骨板上方拧入松质骨螺钉。
2 结 果
73例胫骨平台骨折患者中，术后随防66例。随访时间6～32个月，平均16个月。术后通过X线片评估骨折复位及愈合情况。结果采用Sanders膝关节评分法评估疗效。内容包括膝关节活动度、疼痛、畸形、行动恢复工作情况，累计得分36～40分为优，26～35分为良，16～25分为可，0～15分为差。术后解剖复位的标准为关节面塌陷<2 mm。按以上标准评定，本组66例患者中有39例解剖复位，Sanders膝关节评定结果为优15例，良20例，可4例，27例非解剖复位均属Schatzker Ⅱ，Ⅴ，Ⅵ型，其疗效评定为优9例，良14例，可4例。两组之间比较差异无显著性意义(Wilzoxon检验P>005)。本组无神经血管损伤及深部感染等并发症发生。切口均Ⅰ期愈合。骨折均于16周内愈合。所有病例均恢复了患膝的正常力线及患膝的骨性稳定。
3 讨 论
31 胫骨平台骨折治疗的目的是获得良好的对位关系，活动正常且无痛的膝关节，减少创伤性关节炎的发生。近年来，切开解剖复位，坚强内固定及早期功能锻炼成为治疗胫骨平台骨折的主导思想。但切开复位内固定，切口较大，易发生伤口闭合困难或继发伤口裂开，感染等严重并发症。我们在多年的临床工作中发现，胫骨平台骨折的远期疗效并非完全取决于关节面是否解剖复位，重建关节的相互吻合关系，重新恢复胫骨的对线和膝关节的稳定性是两个更为重要的因素［2］。尽管部分患者残存关节面的不平整，但如果能够维持下肢整体力线，则可获得优良的结果。
32 作者采用闭合复位有限切开固定治疗胫骨平台骨折的首要目的是恢复患肢的正常力线及膝关节的骨性稳定，同时尽可能使关节面恢复平整。文献报道［3］与作者的结论均证实，关骨面塌陷在1 cm以内时关节功能可恢复得较快较好。手法闭合复位能有效复位劈裂骨折，但对于塌陷骨折，尤其是胫骨平台中部的塌陷骨折无法用手直接接触及或通过软组织间接牵拉复位，对内侧副韧带止点上方的内侧面平台骨折，塌陷骨折片仅有关节囊附着，缺乏足够的牵拉力，不容易整复。
33 对于高能量创伤骨折为复杂的不稳定性骨折，采用手法复位，及经皮螺钉固定不能提供良好的维持复位稳定性的能力，因此对这类骨折应用解剖钢板固定以便于膝关节早期功能锻炼，预防关节僵直，效果满意［4］。
总之，采用闭合复位有限固定治疗胫骨平台骨折，由于恢复了患肢的正常肢体力线及膝关节的骨性稳定，较好的恢复了关节面的平整，继之以可靠的固定，并适时早期活动关节，可减少膝关节的粘连，有利于软骨的修复及代谢［5］。同时这种治疗方法术中不剥离骨膜，保存了骨折块的血供，避免了广泛软组织切开剥离，使感染等并发症显著减少，有利于骨折愈合。
参考文献：
［1］ 王蕾，陆宸照.胫骨平台骨折的治疗［J］.国外医学骨科学分册，2003，2：114.
［2］ 曾炳芳，张长青主编.创伤骨科新进展［J］.北京：人民卫生出版社，2004，699-739.
［3］ Canale ST.Campbell's operative orthopaedics［M］.Beijing：Science Press，2001，2100.
［4］ 刘明，李佩佳，赵汉平，等.解剖钢板治疗胫骨关节周围骨折［J］.中国矫形外科杂志，2003，11(16)：1098-1099.
［5］ 孙友良，杨景东，王亚明.42例胫骨平台骨折治疗体会［J］.中国矫形外科杂志，2001，8(4)：414-415.
(1.沈阳市骨科医院九病房，110044；2.辽宁省人民医院骨科，沈阳 110015)