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摘 要：［目的］探讨关节镜下采用腘绳肌肌腱指骨钢板悬吊固定法重建前交叉韧带（ACL）的临床效果。［方法］对13例前交叉韧带断裂的患者，在关节镜下采用6～8股腘绳肌肌腱进行单束双隧道重建，4孔指骨钢板对移植物行悬吊式固定。术后1 a随访，并按照Lysholm膝关节评分标准评价疗效。［结果］12例患者(9231%) Lachman试验阴性，1例患者Lachman试验阳性，12例患者轴移试验阴性，1例患者阳性。按照Lysholm膝关节评分标准，评分从4777±196提高至9538±474，差异有显著性意义(P<001)。［结论］关节镜下采用腘绳肌肌腱指骨钢板悬吊固定重建前交叉韧带是恢复膝关节稳定性的可靠方法。
关键词：前交叉韧带； 重建； 腘绳肌肌腱； 关节镜
Arthroscopic reconstruction of anterior cruciate ligament with hamstring tendons and miniplates∥ZHAO Xiaoyong ,SU Jiangning, LI Xuming,et al.Hebei Province People's Hospital,Shijiazhuang 050051
Abstract：［Objective］To study the effect of arthroscopic reconstruction of anterior cruciate ligament with hamstring tendons and miniplates.［Method］Thirteen cases of anterior cruciate ligament ruptures were reconstructed arthroscopically with over six strands of hamstring tendons in way of onebundle and twotunnel reconstruction. The grafts were fixed with suspension technique by mini-plates. The patients were followed up for one year. The clinical results were evaluated according to Lysholm rating scale. ［Result］Twelve patients (92.31%) had negative Lachman test, and one patient showed positive Lachman test. Pivot shift test was negative in 12 cases, and was positive in one case. The Lysholm score increases from 47.77±1.96 to 95.38±4.74 (P<0.01). ［Conclusion］Arthroscopic reconstruction of anterior cruciate ligament with hamstring tendons and miniplates is reliable to restore the stability of the knee.
Key words: Anterior cruciate ligament; Reconstruction; Hamstring tendon； Arthroscopy
前交叉韧带（ACL）损伤会造成膝关节不稳和继发半月板、关节软骨损害，影响日常工作生活。ACL重建成为普遍采用治疗的方法，近年采用腘绳肌肌腱重建ACL较为流行，它具有切口小，手术对伸膝装置无干扰等优点。多采用缝线纽扣钢板或微型钢板悬吊和挤压螺钉相结合的固定方式，或固定材料往往价格不菲，或韧带固定不十分确切可靠，我们采用普通4孔指骨钢板、双隧道悬吊固定自体腘绳肌肌腱重建ACL，做了一种新的尝试。
1 资料与方法
11 一般资料
本组病例13例，男8例，女5例，年龄19～51岁，平均318岁，病程1～22个月，平均37个月。患者临床表现：打软腿9例，关节交锁7例，伴有关节疼痛9例，不能慢跑11例。查体：Lachman试验阳性伴软性终止点11例，Lachman试验阳性伴硬性终止点2例，前抽屉试验阳性伴软性终止点11例，前抽屉试验阳性伴硬性终止点2例，轴移试验阳性11例，合并1度膝关节外翻不稳1例。10例患者得到膝关节MRI检查，并证实ACL损伤，剩余3例患者因经济条件限制未作MRI检查。术前根据Lysholm膝关节功能评分标准，膝关节评分为(4777±196)。
12 手术方法
手术器材采用蛇牌关节镜、蛇牌前交叉韧带重建器械，爱惜康X519H缝线，4孔指骨钢板，长205 mm，宽5 mm。
常规消毒、铺单，患侧大腿根部上气囊止血带。平髌骨尖紧贴髌韧带做高位关节镜内外侧入路，置入关节镜及手术器械，做关节内探查处理，如有内外侧半月板损伤作半月板修整或全切术、软骨损伤作成形术或钻孔刺激术，对新鲜内侧副韧带损伤不做特别处理，关节镜下进一步明确前交叉韧带（ACL）损伤，并处理前交叉韧带残端。
屈曲膝关节约90°，自胫骨结节内侧、远侧05 cm开始，做一个3 cm长的纵行切口。钝性分离浅筋膜，暴露鹅足。横行切开缝匠肌腱膜，在缝匠肌腱膜内面找到股薄肌和半腱肌肌腱，分别用直角钳钩出，用10号丝线临时套扎，将半腱肌肌腱、股薄肌肌腱止点端连同骨膜切下。向近侧游离半腱肌肌腱、股薄肌肌腱至肌腱肌腹交界处，将肌腱套入6 mm肌腱剥离器，切取肌腱。将取下的肌腱在Aesculap肌腱操作板上摊开，刮除肌腱上连带的肌肉组织，测量肌腱总长度，保留合适的肌腱长度，在滑轨上装置肌腱固定夹，夹持肌腱两端，并拉紧固定。用爱惜康X519H缝线将肌腱两端Bannet编织缝合。将肌腱折叠成3～4股，对折处用爱惜康519缝线系住，缝线数量与肌腱编织端相同，肌腱缝线打不同的结以区别，保证折叠后肌腱长度≥6 cm，将折叠的半腱肌、股薄肌肌腱合在一起，约6～8股，测量其总直径。用80 N的牵张力进行肌腱的预牵张，预牵张时间5 min以上。用可吸收线在距肌腱对折端2 cm处缝扎做标记。
从前外侧高位入路置入关节镜，从前内侧高位入路置入胫骨隧道瞄准器，将胫骨瞄准器与胫骨平台夹角调整为45～50°，与矢状面呈15°角，对准前交叉韧带原止点略偏后、偏内一点处作胫骨隧道的近端开口或髁间棘中心前方7 mm定位，导针钻入关节内。用相应直径（与肌腱直径相同）的空心钻沿导针下作胫骨隧道钻孔。通过胫骨隧道植入股骨起点瞄准器，顶在股骨髁间窝后壁处（中心距股骨髁间窝后壁5 mm），右膝在10：30～11：00位置，左膝在1：30～2：００位置，钻入导针，套上相应直径蘑菇头空心钻，在股骨上钻取2 cm深隧道，然后换上45 mm空心钻将股骨隧道贯通。用带尾孔导针，依次通过胫骨、股骨隧道，将肌腱对折处缝线带出，在大腿的外上方导针穿出点远侧作2 cm长纵切口至股骨，导针尾线从此切口拉出。将肌腱拉入关节内，标志线至股骨隧道内口处。股骨端缝线穿入指骨钢板的孔内，将钢板横架于股骨隧道外口，缝线拉紧固定。同样，胫骨隧道处肌腱编织线穿入指骨钢板的孔内，钢板横架于胫骨隧道外口，反复屈伸膝关节，屈膝45°，拉紧肌腱，打结固定。关节镜监视下，伸直膝关节，若重建韧带与髁间窝顶部有撞击则做髁间窝成形。再次行关节内全面检查后，修复缝匠肌腱膜，伤口放置负压引流，关闭切口。弹力绷带包扎患肢，用支具固定在完全伸膝位。
13 术后处理及康复训练
术后伤口负压引流管48～72 h拔除，指征为24 h引流量小于50 ml，弹力绷带包扎5～7 d。前2周用支具固定在完全伸膝位，进行髌骨内推练习，内收肌、股四头肌和腘绳肌等长收缩训练，不作关节活动度训练。术后第3周开始进行渐进的膝关节活动度训练，至4周末活动度达到90°～120°，以及本体感受器训练，对关节活动度达不到者，可手法推拿松解帮助恢复关节活动度。5～8周膝关节活动度练习不超过90°， 9～12周：膝关节活动度增加至120°～150°。术后2个月内，在休息或者下地负重时须将患膝用可调节支具锁定在完全伸直位。术后9周，去除支具，第13周，开始向前匀速慢跑训练。术后7～12个月，开始侧向跑步、后退跑步训练和向前变速跑步训练。（图1～2为膝关节术后正侧位CR片）
2 结 果
图1 术后膝关节正位X线片 图2 术后膝关节侧位X线片 13名患者，3个月及1 a随访时，膝关节活动度均>120°，至术后1 a随访时患膝活动度恢复与健膝一致。膝关节稳定性检查，术后1 a查体，其中12例患者(9231%) Lachman试验阴性，1例患者Lachman试验阳性，12例患者轴移试验阴性，1例患者阳性。术后1 a，患者膝关节功能得到明显改观，按照Lysholm膝关节评分标准，评分从4777±196提高至9538±474，差异有显著性意义(P<001)。
3 讨 论
前交叉韧带（ACL）损伤后，造成膝关节不稳，并易发生半月板和关节软骨的继发损伤。以往的非手术治疗寄希望通过加强股四头肌肌力来增强膝关节的稳定性，但由于它不能提供瞬时的稳定，所以不能对膝关节提供真正的保护。在切断家兔ACL的动物实验中，早期出现与骨性关节炎一样的关节软骨改变［1］。因此，ACL损伤的手术指征是非常明确的，可靠的手术方法是对损伤的前交叉韧带进行重建，以恢复ACL的生物力学性能［2］。现多采用关节镜技术重建ACL，重建材料包括：自体髌韧带、自体腘绳肌肌腱、自体股四头肌肌腱、同种异体髌韧带、同种异体跟腱、人工韧带等，采用自体骨-髌韧带-骨进行前交叉韧带重建，韧带两端骨块与骨隧道能早期愈合，是前交叉韧带重建的一个黄金标准。但它的缺点也非常明显：手术切口大，膝前疼痛发生率高，易髌骨骨折，膝关节较僵硬。近年来，采用腘绳肌肌腱重建ACL较为普遍，具有切口小，手术对伸膝装置无干扰等优点［3］。但早期手术常使用双股半腱肌肌腱，或者用单股半腱肌肌腱再加上股薄肌肌腱进行重建，重建韧带的两端靠隧道外螺钉、带齿垫圈、骑缝钉或者隧道内螺钉进行固定。此种方法由于不仅重建的韧带强度不够，而且韧带两端的固定不太牢靠，不能承受早期积极的康复训练，膝关节总体功能的恢复受到影响［4］。近年来采用4股腘绳肌肌腱缝线纽扣钢板重建ACL［4］，克服了上述缺点，肌腱的强度和固定得到了保证，得到了推广。但固定材料价格不菲，部分患者由于经济条件所限，不能承受，为此，作者采用普通4孔指骨钢板作为肌腱重建的固定材料，做了尝试，并对重建韧带的移植物作了改良，采用6～8股腘绳肌腱。
作者采用的腘绳肌肌腱指骨钢板悬吊固定法重建前交叉韧带，肌腱一般为6～8股，其中单股半腱肌肌腱的强度是ACL强度的70%，单股股薄肌肌腱的强度是ACL强度的49%，6～8股腘绳肌肌腱总的肌腱的强度大于生物力学上所要求重建ACL所必需的至少4、5股腱肌肌腱的生物强度［5］，既保持了移植物的生物强度，又充分利用了腘绳肌肌腱，不造成浪费。而且腘绳肌肌腱的取材较容易，切口较小，虽使膝关节内旋肌力减退，但对伸膝装置无影响，术后膝关节疼痛较轻，有利于术后早期康复训练。移植物的固定是重建ACL的薄弱环节，作者采用指骨钢板横架于隧道外口悬吊法固定重建韧带，克服了此缺点，保证了手术时能完全拉紧韧带并可靠固定，防止术后韧带松弛。另外，移植物直径与隧道直径相同，无雨刷效应，避免与隧道撞击，防止滑液渗入隧道，有利于保持移植物生物强度，促进移植物与骨的愈合。虽然腘绳肌肌腱具有蠕变性大，弹性模量低，远期膝关节易松动等缺点，但6～8股腘绳肌肌腱强度远大于正常前交叉韧带，手术时肌腱充分预牵张，降低蠕变，使肌腱的弹性模量接近前交叉韧带，有效降低膝关节远期松动。综合这些因素，不仅早期能采取积极的膝关节康复训练，而且术后膝关节的稳定得到了保证。
ACL重建时，胫骨和股骨隧道的合适位置十分重要。最理想的隧道位置能使移植物在膝关节整个运动范围内受的张力最小［5］。尽管这个目的不能达到，但合适的隧道位置能减小对移植物任何过多的张力和对移植物的外在撞击。因此，手术的关键是对股骨、胫骨隧道内口的准确定位，以确保等长重建ACL。Morgan等建议胫骨的引导针在后交叉韧带前7 mm，Jackson和Gasser建议用两个关节内的标记：外侧半月板的前角是前后的中心和胫骨髁间棘中间的基底，这与我们的胫骨隧道定位是一致的。股骨隧道的位置是把移植物放置在与ACL附着点相对靠后的位置上，即过顶位（over the top），股骨钻孔后，保留1～2 mm股骨髁后壁［5］。Aesculap股骨定位器的舌头和导针相距5mm，当股骨定位器顶在股骨髁后壁完成定位后，保证了钻孔后保留1～2 mm股骨髁后壁，即完成了过顶位的准确定位。
本组结果表明，采用6～8股腘绳肌肌腱指骨钢板悬吊固定法重建前交叉韧带，患者膝关节稳定性和活动度都得到了可靠的恢复，它具有以下优点：(1)6～8股腘绳肌肌腱强度充分满足重建ACL生物力学要求，充分利用移植物，不造成取材的浪费；(2)移植物固定采用双隧道指骨钢板悬吊固定，手术时能完全拉紧韧带可靠固定，而且固定材料价格低廉，可大幅降低手术费用。另外，手术时准确隧道内口定位，保证等长重建ACL，以及采用积极科学的康复计划，也是保证膝关节功能的关键措施。因此，采用多股腘绳肌肌腱指骨钢板悬吊固定法重建前交叉韧带是治疗ACL损伤的一种可靠选择。
参考文献：
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［4］ 赵金忠,蒋尧,沈灏等.关节镜下采用四股半腱肌腱和缝线钢板重建前交叉韧带［J］.中华骨科杂志,2001;21(10):593～597.
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（河北省人民医院骨科，石家庄 050051）