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摘 要：［目的］探讨不稳定性胸锁关节脱位的切开复位张力带固定治疗方法及注意事项。［方法］对1991～2002年行切开复位张力带固定的11例不稳定性胸锁关节脱位患者的临床资料及手术结果进行回顾性分析。［结果］11例患者均获得Ⅰ期解剖复位，功能恢复良好，疗效满意。［结论］张力带固定治疗不稳定性胸锁关节脱位是一种较好的方法，操作简便安全、创伤小，固定可靠并有较好的维持复位和促进恢复作用，术后患者功能及外观恢复满意。
关键词：胸锁关节脱位； 张力带固定
外伤性胸锁关节脱位在临床上较为少见，在所有外伤性关节脱位中少于1%。尽管发生率很低，早期诊断和治疗对预防并发症是很有必要的。胸锁关节前脱位复位后多不稳定易发生再脱位，维持复位是治疗过程中较为棘手的问题；而后脱位多合并上纵隔压迫的严重并发症发生。因此，前、后脱位多需切开复位和内固定以维持复位和减少并发症。本院自1991年以来采用切开复位张力带固定治疗这类脱位11例，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
11 一般资料
本组男8例，女3例，年龄20～46岁，平均37岁。其中外伤性胸锁关节脱位10例（前脱位8例，后脱位2例）；非外伤性自发胸锁关节脱位1例。受伤原因多为车祸撞伤或砸伤。11例均有胸锁关节处空虚及弹性固定，两侧锁骨外观不对称，主动及被动活动均引起胸锁关节处疼痛。胸闷、呼吸困难2例。临床上根据损伤程度不同分为GradeⅠ、Ⅱ、Ⅲ型。本组11例中10例均属GradeⅢ型，即胸锁韧带，肋锁韧带完全断裂，关节囊破坏，锁骨端向前或后方脱位；1例属GradeⅡ型。
12 影像学检查
11例患者均摄胸骨标准正位和斜位X线片,可显示双侧胸锁关节不对称，关节间隙增宽(图1）。X线侧位片或斜位片显示锁骨胸骨头向前或后移位。2例CT检查能更好地显示前后平面的解剖关系，了解后脱位的方向及与临近组织的关系。
13 手术方法
颈丛加局麻。平卧位，肩胛部垫高，取患侧胸锁部“（”的弧形切口，切开皮肤及皮下组织并向两侧游离，沿锁骨近端行骨膜下剥离，保留后侧骨膜，显露胸锁关节面。清除脱位关节周围的血块和关节间隙内的碎裂组织，若为陈旧性则脱位关节外包绕有大量的粘连性纤维组织，应行清理。检查关节内有无骨折，关节盘有无损伤。若关节盘有破裂、游离，用可吸收缝线修复损伤的关节盘后，自锁骨内侧端20 cm处钻孔穿入钢丝。用2根20 mm克氏针自胸骨柄侧倾斜20°。直视下经胸骨交叉钻入锁骨(注意穿针勿伤及深部重要结构)，其中1根钻入髓腔，另1根从锁骨皮质穿出，“8”字钢丝攀绕固定，折弯胸骨端的克氏针（图2），同时修补关节囊和胸锁前韧带后逐层缝合创口，术后勿需加用任何外固定。限制外展运动4周，10周后恢复正常活动。
2 结 果
患者疗效评定标准根据Rockwood评分法进行评分，疼痛：无3分，轻微2分，中度1分，严重0分；活动范围：正常3分，轻微受限(<25%)2分，中度受限(25%～50%)1分，重度受限(>50 %)0分；肢力强度：正常3分，轻微减弱(<25%)2分，中度减弱(25%～50 %)1分，严重减弱 (>50%)0分；日常活动受限：无3分，轻微2分，中度1分，严重0分；主观结果：优3分，良2分，可1分，差0分。总分13～15分为优秀；10～12分为良好；7～9分为一般；7分以下为差。根据上述标准，本组11例患者经术后6～36个月，平均13个月随访观察，9例评分均在13分以上，另2例在10分以上。无1例出现切口感染、神经血管损伤、血气胸、内固定失效、再脱位及其它副损伤，术后均恢复了解剖结构及外观，功能满意。其中的6例1 d后行内固定取出术。
3 讨 论
胸锁关节为滑膜关节，由呈球状的锁骨内侧端与胸骨柄上外侧面构成，其关节面几乎有一半以上在胸骨的上方。这种不相称的关节本身存在着不稳定因素，关节腔内有一向上附着在锁骨，向下附着在第1肋软骨的扁平、圆形的纤维软骨盘，以补偿锁骨端与胸骨柄关节面的不相称性，胸锁关节的稳定性主要依赖于关节囊及周围的前、后胸锁韧带及锁骨间韧带和肋锁韧带的支持，而后胸锁韧带比前胸锁韧带更为强韧。因此，胸锁关节前脱位较为常见。外伤性胸锁关节脱位特别是GradeⅢ型均伴有不同程度的关节囊及周围韧带损伤。本组10例GradeⅢ型外伤性胸锁关节脱位除术中可见胸锁韧带、肋锁韧带完全断裂，关节囊破坏外，锁骨胸骨端完全脱位，并发现关节软骨盘也因锁骨胸骨端的移位或撞击而发生破裂损伤。Barbaix等［1］认为肋锁关节之间的透明关节盘有中度的活动范围；锁骨与关节盘之间有一定的上、下位移；胸骨与关节盘之间有一定的前、后位移；向前、向后旋转则由锁骨胸骨端的锥形部与侧方的关节盘之间的运动。因此胸锁关节的关节盘如同膝关节的半月板一样维持正常的咬合关系具有重要作用。本组6例GradeⅢ型外伤性胸锁关节脱位患者的关节盘多在肋部发生破裂、撕脱，另4例关节盘在肋部及锁骨部附着处均破裂，我们采用可吸收缝线修复破裂的关节盘，附着处给予原位缝合，以恢复关节盘在维持胸锁关节正常咬合关系中的作用。
对于不稳定的胸锁关节脱位的治疗临床上尚存在争议。其治疗目的应保留本身的解剖关系，恢复功能及避免长期的并发症为主。而治疗关键是在良好的复位和可靠的固定。胸锁关节前脱位易复位但不稳定，因不伴有严重的并发症，多数学者主张保守治疗［2］，且疗效也较满意。但对闭合复位后不稳而又不能接受的脱位，如伴有疼痛、影响上肢的功能活动及不适的陈旧性、不稳定的脱位作者主张作切开复位。胸锁关节后脱位比前脱位易引起更为严重的损伤。向后移位的锁骨内侧端可压迫血管或神经，亦可引起纵隔内气管、食管、胸导管或肺尖胸膜的损伤，多主张手术治疗［3］。通过手术维持复位后的胸锁关节。其方法国内、外报道有：切开复位单纯克氏针、钢丝“8”字捆扎内固定术，切开复位关节韧带重建术以及锁骨内侧端切除成形术等。这些手术通常因关节囊损伤后局部组织力量薄弱,不能承受锁骨内侧端的剪应力，上肢活动时由于巨大的杠杆应力作用于单纯克氏针、钢丝“8”字捆扎的内固定上，而引起针的移位和疲劳断裂是非常常见的。切除锁骨内侧端，常遗留有较大骨缺损，且切除了肋锁韧带，使锁骨与第 1肋骨失去稳定，上纵隔的重要血管暴露于皮下，也失去了躯干骨与上肢骨连接的唯一纽带，术后稳定性较差。尽管Pingsmann等［4］采用锁骨内侧端切除成形术治疗初始退变的胸锁关节炎有较好的效果，但要进行韧带重建，手术复杂。而作者借鉴张力带固定在肩锁关节脱位中的应用，来治疗不稳定性胸锁关节脱位具有操作简便安全、创伤小，固定可靠并有较好的维持复位和促进关节囊修复的作用，恢复解剖结构，功能恢复良好，疗效可靠。根据张力带的原理，用2根克氏针呈一定角度穿越复位后的胸锁关节，早期可增加关节对抗各种不良应力的效果，并有利于受损的胸锁关节囊及修复后的胸锁韧带、肋锁韧带正常愈合，同时行关节盘的修补，以恢复关节盘在维持胸锁关节正常咬合关系中的作用。因胸锁关节脱位多合并关节盘的破裂、游离，如切除损伤的关节盘后，胸锁关节存在较大的间隙，失去了正常的咬合关系，加上锁骨端与胸骨端本身不相称性，后期易发生关节的退变，引起疼痛。关节囊及周围韧带愈合的后期,可以分散上肢活动或呼吸运动时对内固定物产生的应力而发生金属疲劳、断裂等并发症的发生；也增加了胸锁关节稳定性，避免疼痛发生；此外不会引起术后胸锁关节部的隆起,不影响外观，术后也无需外固定。
作者主张Ⅰ期行不稳定胸锁关节脱位的切开复位张力带固定手术能有效恢复躯干骨与上肢骨连接的唯一关节的解剖结构，增加胸锁关节的稳定性，且能有效减轻局部疼痛和改善外观，可同时避免胸锁关节在切除关节盘后失去正常的咬合关系，晚期引发退变，其疗效是肯定的。
参考文献：
［1］ Barbaix E, Lapierre M, Van Roy P, et al. The sternoclavicular joint:variants of the discus articularis［J］. Clinical Biomechanics， 2000, 15(1), 3-7.
［2］ Yeh GL, Williams GR Jr. Conservative management of sternoclavicular injuries［J］. Orthop Clin North Am， 2000，31(2):189-203.
［3］ Waters PM, Bae DS, Kadiyala RK. Shortterm outcomes after surgical treatment of traumatic posterior sternoclavicular fracturedislocations in children and adolescents［J］.J Pediatr Orthop,2003,23(4):464-649.
［4］ Pingsmann A, Patsalis T, Michiels I. Resection arthroplasty of the sternoclavicular joint for the treatment of primary degenerative sternoclavicular arthritis［J］. J Bone Joint Surg(Br). 2002,84(4):513-517.
(湖北省郧阳医学院附属太和医院骨关节科, 442000 )