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摘 要：［目的］探讨青壮年股骨近端骨囊肿的理想治疗方法。［方法］1996年12月～2003年12月对17例青壮年股骨近端骨囊肿患者分别采用股骨重建型交锁髓内钉加自体骨、骨泰填充术以及人工股骨头置换术治疗。［结果］17例患者术后获得2 a以上的随访，患者病灶被彻底清除，骨囊肿无1例复发，患侧髋关节功能良好。［结论］对青壮年股骨近端骨囊肿，病变部位为头颈部者，人工股骨头置换术是一种操作简便、经济、有效的方法；病变部位为头颈部以外者，股骨重建型交锁髓内钉加自体骨及骨泰填充治疗较为理想。
关键词：骨囊肿； 病理性骨折； 人工股骨头置换； 交锁髓内钉
股骨近端骨囊肿，是指发生于股骨头颈部及股骨粗隆部的骨囊肿，可见于任何年龄，但仍以青壮年发病较多，常因病理性骨折或髋部疼痛而被发现，处理不当很容易造成下肢畸形或囊肿复发、扩散。1996年12月~2003年12月作者共收治青壮年股骨近端骨囊肿患者17例，分别采用股骨重建型交锁髓内钉加自体骨、骨泰填充术以及人工股骨头置换术治疗，所有病例均获得2 a以上的随访，现将结果报告如下。
1 临床资料
11 一般资料
本组17例，其中男12例，女5例；年龄17~38岁，平均296岁。病变部位为股骨头颈部者8例，病变部位为头颈部以外者9例。所有病例均合并病理性骨折;17例病例术前常规行X线以及CT检查诊断，术后行病理检查确诊均为单纯性骨囊肿。
12 手术方法
本组17例全部采取外科手术治疗，病变部位为头颈部以外者，行病灶清除股骨重建型交锁髓内钉加自体骨及骨泰填充术治疗，术后患肢持续皮肤牵引3周，然后行患肢及髋关节功能锻炼，切口于术后14 d愈合拆线。病变部位为头颈部者，则直接采用人工股骨头置换术治疗，术后患肢穿防旋鞋2~3周，术后48 h拔除引流管，术后2周切口拆线，术后20 d下地行走，并交代患者注意事项。
2 结 果
所有病例术后获得随访2 a以上，复查拍片见骨缺损区被填充，术后1 a骨缺损区及病理性骨折骨性愈合良好，骨泰降解吸收好，无任何不良反应及并发症发生，囊肿无复发，患肢及髋关节功能基本正常；人工股骨头位置良好，无下沉；囊肿无复发，除2例髋关节行走时有轻微疼痛外，其余患者均无任何不适症状，患肢及髋关节功能良好。
3 典型病例
病例1，患者，女性，21岁，战士。左髋部及左大腿上端疼痛、活动障碍2个月，摔伤后加重3 d入院，经拍片及CT检查诊断为左股骨近端骨囊肿合并股骨颈病理性骨折（图1），入院后采用股骨重建型交锁髓内钉加自体骨及骨泰填充术治疗，术后6个月X线示骨性愈合良好，术后1 a骨愈合并取出内固定物，经随访15 a，骨囊肿无复发。
病例2，患者，男性，34岁，农民。因左髋部扭伤后疼痛、活动障碍15 d，加重3 d；在当地卫生院经X线诊断为左股骨近端骨囊肿合并病理性骨折，要求进一步治疗前来本院，在本院经X线检查以及CT扫描初步诊断为左股骨近端骨囊肿合并病理性骨折（图2），入院后采用人工股骨头置换术治疗，术后2周切口愈合拆线，术后20 d患者下地行走，无明显髋部疼痛，术后3、6个月、1 a以及3 a复查拍片见人工股骨头位置良好无下沉，骨囊肿无复发，髋关节功能良好。
4 讨 论
41 骨囊肿的病因及治疗探讨
单纯性骨囊肿的病因学有创伤血肿学说、感染学说、破骨细胞学说、淋巴阻滞学说、良性肿瘤囊变伴有淋巴阻滞学说、骨内滑膜细胞错构学说、钙质代谢障碍学说等〔1〕，但目前多认为静脉窦的血管闭塞导致该区域内源性渚液积聚而形成囊肿，对于股骨近端单纯性骨囊肿的治疗，传统治疗采用多种非根治性手术方法如囊肿腔内注射皮质类固醇、经皮克氏针钻孔疗法、带孔螺丝钉持续减压法等。以上方法的共同特点是未清除囊壁膜及其相应的硬化骨，髓腔未疏通、血运未改善，病灶仍然存在，使其形成骨囊肿的重要原因——血管栓塞、静脉回流受阻、血运障碍没有根除，囊肿易复发，以后大多数学者采用根治性手术，即彻底清除病灶行带血管蒂或肌蒂骨瓣移植治疗以及Gamma钉内固定及胎儿骨植入治疗。
42 青壮年股骨近端骨囊肿治疗中的困惑
青壮年股骨近端骨囊肿由于病变部位以及患者年龄的特殊性，治疗上既要彻底清除病灶防止囊肿复发，又要尽可能恢复患者髋关节功能。鉴于股骨头颈部及粗隆部的解剖学特点，加之病理性骨折，病变区骨质缺损较多，因此在治疗上较为困难。如处理不当常导致骨折不愈合和股骨头缺血坏死，造成下肢短缩，引起跛行，严重影响青壮年患者的身心健康和生活质量，给临床工作者也带来很大困惑。一方面是病灶清除加植骨内固定术可能导致的股骨头坏死；另一方面是关节置换术的翻修问题。
43 两种方法治疗青壮年股骨近端骨囊肿的优点
青壮年股骨近端骨囊肿绝大多数合并病理性骨折，即使没有骨折刮除病灶后骨皮质菲薄如鸡蛋壳，如不行内固定，极易导致病变部位骨折，股骨的特点是负重，两端为大关节，附着肌肉力量强大，特别是股骨近端由于强大应力而屈曲外展，粗隆部又以松质骨为主，加上病变部位骨缺损，用髋部加爪钢板螺钉、角度钢板或普通带锁髓内钉，均很难获得牢固的内固定及早期的功能锻炼。股骨颈重建型交锁髓内钉可避免钢板内固定时广泛的软组织剥离，具有良好弹性和强度的钉体、2枚旋入股骨颈的重建锁钉以及远端2枚普通锁钉，在骨组织和钉体之间提供较均匀的弹性应力分布，维持了正常的颈干角，通过髓腔中央承担应力，无需重建内侧骨皮质的连续性，抗旋转作用强，能较好地解决骨折和骨缺损等情况下的固定问题，为骨愈合创造条件，并且防止了髋部畸形的发生〔3〕。术后不需外固定，可早期功能锻炼。
如果骨囊肿部位为股骨颈基底部，无论是带血管蒂或肌蒂骨瓣亦或还是股骨颈重建型交锁髓内钉治疗，均可达到满意疗效。而对于股骨颈头下甚至整个股骨近端骨囊肿的治疗，上述治疗方法股骨头坏死率很高，作者认为对于股骨颈头下以及整个股骨颈部骨囊肿的治疗，可以采用人工股骨头置换术治疗，其主要有以下优点：（1）手术操作简便，髋关节后外侧切口，不切断臀中肌，不破坏髋关节周围的软组织平衡；（2）单纯人工股骨头置换，不骚扰髋臼，为以后二次翻修行全髋关节置换保留良好的髋臼窝，如果条件允许的话，可采用非骨水泥型人工股骨头，为二次翻修创造更好的条件；（3）疗效确切，只要术前准备充分，人工股骨头大小合适，病灶清除彻底，患者术后严格遵医嘱活动，术后髋关节可无任何症状；（4）手术费用较低，国产人工股骨头价格绝大多数患者可以接受，而且能达到满意疗效，为二次翻修做好经济上的准备。
44 骨缺损的修复
在修复各种原因造成的骨缺损，通常取自体骨或异体骨（冻干骨）作为移植修复材料，但自体骨由于用量大、取材多，而且常导致供骨部位的缺陷，增加病人的痛苦；异体骨材料来源具有一定的局限性，植入后需较长时间爬行替代，且具有抗原-抗体反应。以后人们常用骨水泥、磷酸三钙陶瓷等，但他们不是降解太快就是不降解，存在这样或那样的不足。近年来，随着生物活性材料的不断研究与发展，国内外已出现多种骨缺损修复的新型生物活性材料，如奥斯汀（医用硫酸钙）〔4〕、生物活性玻璃（固骼生）、瑞帮骨泰（自固化磷酸钙）等，这些材料的共同特点是：生物相容性好：人体易吸收；降解与新骨形成相一致。作者应用自体骨移植加瑞帮骨泰填充治疗股骨近端骨囊肿术后骨缺损9例，术后1 a病灶全部骨性愈合并取出内固定物。
参考文献：
〔1〕 边子虎，曾剑文，罗志平，等.股骨颈重建型交锁髓内钉加自体骨及骨泰填充治疗股骨近端骨囊肿［J］.中国矫形外科杂志，2002，9（1）：7879.
〔2〕 张景民，张鸿.Gamma钉内固定及胎儿骨植入治疗股骨转子间骨囊肿合并骨折1例［J］.临床骨科杂志，2001，4（3）：232233.
〔3〕 曾剑文，朱庆生，朱锦宇，等.影响老年粗隆间骨折预后的相关因素分析［J］.中国矫形外科杂志，2005，13（8）：580582.
〔4〕 宁志杰.奥斯汀-骨移植替代物［J］.中国矫形外科杂志，2000，7（6）：593594.
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