颈椎后路侧块钢板内固定术的疗效观察

　　摘  要：［目的］研究颈椎侧块钢板固定治疗颈椎伤病中的疗效。［方法］采用颈椎侧块钢板并采用Magerl技术植入侧块螺钉。［结果］随访6~28个月，平均13个月。12例均获得牢固固定。合并脱位的获得完全复位，合并完全性截瘫神经功能恢复不明显，不全截瘫Frankel评分平均改善16级。发现螺钉松动1例，无钢板、螺钉断裂。［结论］在治疗颈椎伤病的后路手术中，侧块固定有手术安全、操作简单、固定确实、并发症少的优点，有一定的应用价值。

　　关键词：颈椎；  内固定；  侧块钢板

     本院自2003年开始在颈后路减压术中采用颈椎侧块钢板内固定加植骨术治疗各种颈椎伤病12例，近期随访获得满意效果。

    1  材料与方法

    11  一般资料

    本组中男10例，女2例；年龄18~48岁，平均36岁。各种颈椎损伤5例，颈椎疾患7例，其中颈椎管狭窄症5例、多节段颈椎间盘突出2例。

    12  手术方法

    121  术前准备

    颈椎创伤病人均于入院后立即行颅骨牵引，初步复位及稳定骨折脱位的颈椎，避免和减轻继发性脊髓损伤，为切开复位内固定创造条件。颅骨牵引维持下行切开复位内固定术。

    122  手术步骤

    所有病人均采用气管插管复合麻醉或局部麻醉，全麻要求麻醉师保持颈椎中立位插管，避免颈椎过伸而造成医源性脊髓损伤。俯卧位，头面部置于马蹄形托架上。后正中切口，骨膜下剥离椎旁肌肉，显露所需手术节段的椎板，并向两侧延伸，直至两侧侧块的外缘，椎板减压时采用揭盖法，以微型磨钻沿手术节段椎板和侧块的交界处磨透内外板，切断上下端的黄韧带，使椎板漂浮，将游离的椎板轻轻提起，并小心剥离其深部的黄韧带及硬膜囊间的粘连，避免硬膜囊破裂和神经损伤。去除椎板后，探察椎管内的狭窄及粘连情况，仔细分离并减压。对于创伤有脱位或有关节突交锁的，应切除关节突尖端，并结合牵引撬拨法复位。正确选定进钉点和把握进钉方向是该内固定系统的技术关键，作者采用Magerl方法，即螺钉的进入点位于侧块中心内上侧2 mm，钉的走行方向约向外倾斜20°~25°，向头侧倾斜30°~40°，要求向头侧倾斜的角度与小关节突的关节面尽可能平行。选择好固定节段和进钉点后，以直径25 mm钻头磨开骨皮质，将可调式钻头深度预设为12 mm，以后再将深度每次增加2 mm，直至远侧骨皮质被穿透，用测探器检查对侧皮质是否贯通并测量侧块厚度，用丝锥攻丝。选择长度适当的钢板，按颈椎生理弯曲的弧度预弯钢板，用磨钻准备局部植骨床，切除小关节的软骨面，在椎间小关节及钢板下放置植骨，根据侧块厚度选取适当规格的螺钉，将钢板固定于侧块。术后切口负压引流24~48 h。除去颅骨牵引，改为颈围固定，2~3 d即可坐起或下地活动。颈围固定12周。

    2  结  果

    本组12例随访6个月以上。最长28个月，最短6个月，平均13个月。术后复查X线片示：颈椎生理弧度及排列维持良好，无钢板螺钉断裂，1例单枚螺钉松动，颈椎前后及旋转脱位均完全复位。12例术后9个月均获得良好骨性融合。神经功能恢复：Frankel评分平均改善16级。

    典型病例1：患者，男性，58岁，以双前臂及手尺侧麻木、右下肢无力1 a，加重3个月之主诉入院，双手握力差，不灵活，右脚落地有踩棉花感。诊断为脊髓型颈椎病，给予手术治疗，行C3~6全椎板减压、侧块钢板内固定术（图1~2）。术后6个月后随访：双手握力逐渐恢复，活动较术前明显灵活，右脚落地踩棉花感消失。

    典型病例2：患者男性，60岁，以车祸伤致双上肢及双肩以下感觉运动丧失3 h之主诉入院。MRI提示：C2、3椎间平面脊髓损伤，C5~7椎间盘变性突出。诊断：C2、3脊髓损伤并截瘫，C5、6椎间盘变性突出症。手术行2~4全椎板减压、脊髓探查减压、颈后路侧块钢板内固定术（图3~5）。术后10个月随访：左上肢肌力Ⅴ级，左下肢肌力Ⅳ级，右侧上下肢肌力Ⅱ~Ⅲ级。

    图1脊髓型颈椎病  a、b、c、d术前MRI片；e术后X线正、侧位片  图2脊髓损伤  a术前MRI片；b、c术后X线正侧位片

　　3  讨  论

    31  颈椎侧块钢板固定的优点

    前路手术可直接切除骨折的椎体及突出的椎间盘，直接减压，但对有关节突交锁的患者，复位毕竟不够直接，相对困难，后路手术可直接看到交锁的关节突，复位过程较为直接〔1〕，并可进行椎板切除减压。颈椎椎弓根钉固定无疑在生物力学上有明显的优越性，但颈椎弓根解剖变异较大，置钉难度远大于侧块螺钉。颈椎负重轻，颈肌相对薄弱，侧块固定可获得足够的稳定。侧块钢板固定的优点：（1）操作简单，显露方便，只要保持在中线进路，出血不多。（2）手术安全，本组均未产生脊髓神经损伤，只要经过适当的术前准备，病人均能安然度过和耐受手术。（3）固定确实，较钢丝结扎牢固，固定节段较Luque棒少，可保留较好的活动度。（4）术后处理方便。

    32  颈椎侧块钢板固定手术的并发症

    手术并发症包括神经根损伤、脊髓损伤、椎动脉损伤、关节面穿透，螺钉松动、断裂、拔出，钢板断裂、复位丢失、假关节和邻近节段退变等。严军〔2〕等报道32例患者有4例螺钉松动。本组术后拍片发现有1例螺钉松动，无临床症状，未作处理。由于颈椎侧块主要为松质骨，故颈椎侧块钢板的固定螺钉较易发生松动。常见的原因有：（1）由于怕误入椎管，术者容易下意识地将进钉点外移，在旋入螺钉时造成关节突外缘皮质破裂；（2）术者有时因害怕损伤椎动脉或神经根，不敢钻破对侧皮质，螺钉仅通过一侧皮质；（3）由于选择进钉点不准确，多次反复钻孔；（4）在已发生骨折的侧块上钻钉固定。

    参考文献：

    〔1〕  张才龙，邹云雯，孙勇业，等.AXIS颈椎侧块钢板治疗下颈椎骨折脱位初步报告［J］.中华创伤杂志，2002，18：754755.

    〔2〕  严军，郑祖根，董启榕，等.颈椎侧块固定治疗下颈椎骨折脱位［J］.颈腰痛杂志，2003，24：331333.

   
    （陕西省核工业咸阳二一五医院骨三科，咸阳  712000）