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摘 要:
[目的]介绍经内外踝截骨入路可吸收螺钉固定治疗复杂距骨体部骨折的方法,探讨其近期疗效。[方法]自1998年3月~2003年1月,收治复杂距骨体部骨折8例,男5例,女3例,年龄19~46岁,平均289岁;坠落伤4例,车祸伤3例;重物砸伤1例;左侧5例,右侧3例;合并踝部骨折2例,开放骨折脱位1例,均应用经内外踝截骨入路可吸收螺钉固定手术治疗。[结果]全部病例均获得随访1~3 a,平均13 a。根据患者主诉、后跟及踝关节的外形、功能及X线片征象来评价临床疗效。按Hawkins疗效标准:优4例(50%),良2例(25%),可1例(125%),差1例(125%),优良率为75%,本组病例均未出现距骨体坏死。[结论]经内外踝截骨入路可吸收螺钉固定手术是治疗复杂距骨体部骨折的良好方法。
关键词:距骨; 骨折; 手术治疗; 可吸收螺钉
中图分类号 R683.42
Operative treatment of complex talar body fracture through approach of internal or external malleolus osteotomy and absorbable screw for fixation
LI Jingsheng,LI Shaoguang,SUN Tiansheng,et al.
Department of Orthopeadics,Beijing army general Hospital PLA,Beijing 100700
Abstract:[Objective]To introduce an operative treatment of complex talar body fracture and discuss the therapeutic effect in the near future.[Method]From March 1999 to January 2003, 8 patients of complex talar body fracture in our department were treated.There were 5 males and 3 females with an average age of 28.9 years from 19 years to 46 years. The injuries were caused by fall in 3 cases,traffic accident in 3 cases,crash in 1 case,and on left 5 cases,right 3 cases. Two cases were combined with malleolus fracture and 1 case with open fracture and dislocation.All patients were treated with operation through approach of internal or external malleolus osteotomy and useing absorbable screw for fixation.[Result]All the patients were followed up 1 to 3 years,average 1.3 year. By the assessment of clinical effects dependingon the complaints,functions and radiological results of the ankle and subtalar joint,4 patients were rated as being excellent,2 patients good, 1 fair and 1 poor, the total rate of being excellent and good was 75%.No postoperative avascular necrosis of the talar was seen on radiographies.[Conclusion]Operation through approach of internal or external malleolus osteotomy and absorbable scrow for fixation is a good method for treatment of complex talar body fracture.
Key words:Talars; Fractures; Operative treatment; Absorbable screw
随着交通事故和建筑坠落伤的的增多,距骨骨折临床逐渐多见。由于距骨关节面多及血供复杂等解剖特点,使距骨骨折后临床处理困难,特别是对多个平面有骨折的粉碎骨折等复杂距骨骨折,处理不当容易引起缺血性坏死、创伤性关节炎、骨折愈合不良等并发症,导致功能恢复不佳[1]。本科自1998年3月~2003年1月,共经内外踝截骨入路切开复位可吸收螺钉固定手术治疗复杂距骨骨折8例,效果满意。
1 资料与方法
11 一般资料
本组8例,男5例,女3例,年龄19~46岁,平均289岁;坠落伤4例,车祸伤3例;重物砸伤1例;左侧5例,右侧3例;合并踝部骨折2例,开放骨折脱位1例。
12 临床处理及手术
除1例开放骨折急诊手术外,其余病例均先手法复位,石膏托临时固定,伤后1~3 d行手术治疗。其间通过CT检查明确诊断及骨折块移位位置。行手术前准备,及根据骨折情况制定内踝或外踝截骨或联合入路手术方案。
手术方法:1内踝截骨入路:在硬膜外或全麻下病人取仰卧位,患侧小腿下放置气垫,气囊止血带止血。采用内踝入路,切口起自舟骨结节上方,向下弧形绕过内踝间并止于其后上方,连深筋膜向上翻开皮瓣,显露内踝,将内踝于踝穴内上角平分线方向截断,连同韧带向下翻,注意保护三角韧带,生理盐水冲洗干净。将踝关节外翻充分暴露距骨,清理骨折断面,解剖复位,在巾钳把持下维持位置。采用BIOFIX可吸收螺钉和固定棒(自身增强聚丙交酯,SR-PLLA)固定。平软骨面剪断可吸收螺钉使其位于软骨面下。距骨固定完毕后将内踝复位,1枚可吸收螺钉固定或普通螺钉固定。丝线缝合关节囊,依次缝合诸层组织。U型石膏固定踝关节于中立位,4周后拆除石膏不负重行功能锻炼,骨折愈合后负重。用于内踝固定的普通螺钉于术后6~12个月取出。
外踝截骨入路:在硬膜外或全麻下,病人取仰卧位,患侧小腿下放置气垫,气囊止血带止血。沿腓骨下1/3外侧,往外踝向前下方,折向足背第2、3楔骨之间切开皮肤,沿腓骨切开深筋膜,小腿横韧带,根据情况需要,在外踝上方5~10 cm显露腓骨,用线锯斜行截骨,截断处远侧端不作骨膜剥离,而是紧贴腓骨骨膜外切开小腿骨间膜(勿损伤骨间血管),将腓骨向外后方向翻转,使踝关节充分显露,清理距骨骨折断端嵌入或增殖的瘢痕组织,解剖复位,在巾钳把持下维持位置。采用BIOFIX可吸收螺钉和固定棒(自身增强聚丙交酯,SRPLLA)固定。平软骨面剪断可吸收螺钉使其位于软骨面下。复位还原腓骨下端,张力带固定,丝线缝合关节囊,修复胫腓及距腓前韧带,依次缝合诸层组织,U型石膏固定踝关节于中立位,6、8周后拆除石膏不负重行功能锻炼,骨折愈合后负重。用于外踝固定的张力带于术后6~12个月取出。
2 结果
本组全部病例均获得随访,随访1~3 a,平均13 a。根据患者主诉、后跟及踝关节的外形、功能及X线片征象来评价临床疗效。按Hawkins疗效标准[2]:优(症状和体征完全消失,后踝及踝关节外形正常,踝关节功能正常;X线片示骨折愈合良好,距骨体无坏死塌陷)4例(50%);良(症状和体征基本消失,后跟部轻度外翻或内翻畸形,踝关节屈伸功能受限<10°;X线片示骨折愈合,距骨体坏死塌陷不明显,有轻度踝关节炎或距下关节炎)2例(25%);可(足踝部偶有疼痛,日常生活不明显受限;后跟部有外翻或内翻畸形,踝关节屈伸功能受限10°~30°;X线片显示骨折延迟愈合,距骨体部分坏死、塌陷,有中度踝关节炎或距下关节炎)1例(125%);差(足踝部疼痛,日常生活受限;跟部或踝部有外翻或内翻畸形,踝关节屈伸功能明显受限,>30°;X线片显示骨折不愈合,距骨体坏死、塌陷,重度踝关节炎或距下关炎)1例(125%)。优良率为75%。本组病例距骨体坏死1例、部分坏死1例,单纯踝关节炎2例,距骨下关节炎2例,其中1例合并踝关节炎,术后踝关节感染1例,行踝关节融合1例(图1~3)。
图1 术前X线片(略)
图2 术后X线片(略)
图3 术后踝关节功能情况(略)
3 讨论
31 距骨的解剖及血供特点与手术入路的选择
距骨有7个关节面,即胫距关节面、距内踝关节面、距外踝关节面、后跟距关节面、中跟距关节面、前跟距关节面和距舟关节面,所以它的表面有60%是关节软骨面,骨折后要求正确地复位,否则会造成严重的创伤性骨关节炎。因为表面软骨面太多,所以血管进入骨质的机会减少了。不了解其血供特点,在处理骨折时,会造成距骨坏死。距骨的骨外循环是由胫前、胫后和腓骨等的分支血管包括外踝前动脉、跗外侧动脉及内踝前动脉组成的血管环与距窦动脉及来自距管的动脉相吻合,组成距骨的血供。距窦动脉来自足背动脉及腓动脉的外踝分支,而距管的动脉是由胫后动脉分支在踝下2 cm经过三角韧带而进入骨血循环,它支配距骨体的内侧1/4,所以手术中绝不要触动损伤三角韧带。距骨体的大部分血供来自距窦及距管动脉。无论是在骨折或手术中,只要上述动脉遭受损伤,均有可能造成距骨的缺血性坏死[2]。
一般讲,骨折或脱位虽然会造成一定的损伤,但是手术中如果不注意保护未损伤的血液供应,就极易造成距骨的缺血坏死。对于有多个平面骨折的复杂骨折,如果暴露不充分则很难做到解剖复位,常规的前外侧或前内侧手术切口,对距骨体暴露不够充分,复位固定都比较困难,特别是合并有矢状面骨折或内外侧结节骨折时。如果暴露不充分,不仅难以达到解剖复位,而且靠通过杠杆撬拨复位会导致骨折端完全离体,对血运破坏较大,导致术后距骨的缺血性坏死。
作者在研究距骨血供的基础上,设计了针对复杂骨折的内外踝截骨入路,截骨的部位和方向是充分考虑了尽可能减少截骨对关节面的影响和对距骨体的充分暴露,注意保护距骨重要血供的基础上,充分暴露踝关节,在尽量保护血运的基础上解剖复位,取得了良好的效果。
32 可吸收内固定材料的应用
可吸收材料具有既能可靠固定、又不影响关节面、不用二次取出的优点。生物可吸收材料是近年来发展比较成熟的人工合成有机材料,其最终降解为二氧化碳和水,它的生物相容性好,没有不良反应,初始强度与皮质骨的强度相当,在体内机械强度维持的时间达到3~12个月,完全符合距骨骨折愈合需要,可吸收内固定物在逐渐失去强度的同时使应力逐渐转移到周围的骨组织上,有利于骨折的愈合[3]。因为距骨骨折为关节内骨折,手术当中应注意骨折的良好复位,可吸收螺钉应埋于关节面以下,保持关节面的光滑。可吸收螺钉比普通螺钉更为安全方便,对软骨的创伤较小,吸收后可变为纤维软骨,减少了创伤性关节炎的发生率。
参考文献:
[1] David B,Thordarson. Talar body fracture.Foot & Ankle[J].Trauma,2001,32:65-77.
[2] Thomas FH,Michael RB.Diagnosis and treatment of fracture of the talus:a comprehensive review of the literature[J].Foot & Ankle International,1999,20:595-605.
[3] Christopher Stroud C.Absorbable implants in fracture mamagement[J].Foot Ankle Clin N(Am),2002,7:495-499.
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