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摘 要
［目的］探讨轨道式加压接骨板对四肢骨折内固定的临床效果。［方法］85例不同部位的骨折，使用轨道式加压接骨板，通过术后稳定性和愈合时间的观察，确定其特点。［结果］本组随访42例，随访时间为6～23个月(平均75个月)，与传统的其他接骨板相比，有手术操作简单、出血量少、愈合时间快、并发症少等优点。［结论］轨道式加压接骨板具有解剖学、生物学特性，是损伤少、操作简便、抗旋转、消除应力遮挡效应、固定牢固及早期功能锻炼的先进的内固定材料。
关键词 轨道式加压接骨板； 内固定； 四肢骨折
中图分类号 R683
目前生物学内固定越来越引起骨科界的重视，相继出现了不少对血运破坏少的限制性接触钢板。自2003年12月～2005年12月用轨道式拱型加压接骨板治疗四肢骨折85例，临床效果满意。
1 材料与方法
11 临床资料
本组共85例，其中男性49例，女性36例，年龄12～88岁，平均45岁。交通事故伤31例，高处坠落伤21例，摔伤18例，砸伤15例。骨折部位：锁骨骨折及肩锁关节脱位18例，肱骨干及外科颈骨折11例，尺骨鹰嘴骨折5例，股骨粗隆间骨折12例，股骨干及股骨髁间骨折11例，胫骨干及平台骨折15例，胫腓骨双骨折10例，跟骨骨折3例。
12 钢板结构及性能特点
121 结构
(1)基板；(2)拱型；(3)梁；(4)齿；(5)拱沟；(6)钉孔；(7)形态。由以上7个部分组成了解剖学、生物学、轨道齿式拱型加压接骨板（Anatomy Biology Osteosyntheses，ABO），见图1；它是中国沈阳东亚医疗防疫研究所开发研制的国家专利产品。注册号：国药管械(准)字2003第3460190，并有中国人民保险公司保险。
122 性能
选用GB／T13810-1997规定的钛金属及钛合金的加工材料和GB／T4234-2003外科植入物用不锈钢的加工材制作。具有低比重、高熔点、高强度、低模量、耐疲劳的特点。（1）拱型和加强梁：具有抗弯、抗扭曲、抗旋转机械应力学作用；（2）尖齿：具有抗滑动、抗扭曲、抗旋转、抗剪切力、抗界面力学等作用；（3）拱型、拱沟及尖齿：本结构在内固定时，其尖齿点状接触皮质上，板骨之间有2～4 mm的空隙，形成了拱型隧道，从而不压迫骨皮质、骨膜、软组织及血管等。防止了骨、软组织等受压坏死，保护了血运，促进骨痂在隧道内生长和爬行，加速骨折解剖学愈合；（4）尖齿和钉孔：螺钉固定钢板，钢板上尖齿点状咬入骨皮质，防止了因钢板滑动造成钉孔周边受压、磨损、坏死、吸收、钉孔变大而产生拔钉、切钉、折板等现象。齿钉两者具有互保作用，相辅相成，增加了应力互保固定作用；（5）形态：本钢板设计为解剖学结构形态，以适应于各种骨折解剖学的内固定要求，各种形态的解剖学钢板与各骨折部位匹配。从而达到解剖学固定及愈合。（6）拱、梁、沟、齿、形、钉孔：本结构组合，功能全面，匹配到位，固定后形成等腰三角形，三条交织地向心性、行列式的机械性应力，将骨折两端牢固地固定在一起，见图2。ABC系列钢板从根本上改变了国内外传统的单一结构的平面钢板的缺点和不足。
13 手术方法
连续硬膜外麻醉生效后，常规消毒，以骨折为中心上下延长切口，切开皮肤、皮下组织、分离肌肉等软组织显露骨折断端，不剥离骨膜，骨折要解剖复位，不同部位和不同骨折类型，选择适应的接骨板，放在合适部位上用固定器固定好，先选好相适应的钻头及丝锥，再钻孔及拧钉。先固定近端，然后进行加压孔拧钉加压固定，螺钉全部固定后，用锤击打已固定好的钢板，使钢板上的尖齿进一步进入骨皮质内，随之再将螺钉加固拧紧，这样能达到坚强的防滑动、防旋转、防剪切力等内固定作用。冲洗创腔，放置负压引流，逐层缝合至皮肤；依骨折类型及稳定性酌情外固定及进行功能锻炼。手术中注意事项： (1)按骨折部位选用相适应的接骨板，对粉碎性骨折或复杂性骨折，应选用ABO系列的各部位的多翼形接骨板固定；(2)接骨板的长度应足够：股骨距骨折线每侧力臂不能<70 mm，胫骨不能<50 mm，肱骨不能<40 mm，尺桡骨不能<30 mm。匹配接骨板长度计算方法：(1)骨折区力臂的长度为X；(2)骨折线两侧力臂长度总和为Y；(3)应用接骨板长度为L；公式：L=X+Y，以股骨干为例：(1)骨折区力臂X=80 mm；(2)骨折线两侧力臂长度总和为Y=70 mm+70 mm=140 mm；⑧应用接骨板长度为L=X+Y=80 mm+140 mm=220 mm。所以，本股骨干骨折的应用接骨板长度至少220 mm。
2 结果
本组中，42例得到了随访，随访最短6个月，最长23个月，平均75个月，取钢板最早8周，42例均得到了骨性愈合。同样的骨折类型中随机抽出30例ABO钢板固定组—称A组和30例传统钢板固定组—称B组，分别以下几点进行比较。(1)手术时间：A组30～60 min，B组60～120 min；(2)术中出血量：A组50～100 ml，B组150～500 ml；(3)骨折愈合时间：A组8～20周，B组22～40周；(4)术后并发症：A组1例发生深静脉栓塞，B组共7例，骨不连3例，软组织感染2例，钢板螺钉断裂2例；(5)内固定物取除时间：A组最早8周平均18周，B组最早16周平均32周，A组和B组差异有统计学意义（P<001）。
3 讨论
20世纪六十年代成立的AO，倡导骨折的解剖复位、坚强内固定、无痛性早期功能锻炼原则，一直统治了骨科界，但近年来，传统的坚强内固定原则日益引起争议，原因在于钢板下血运破坏、坚强内固定后的骨吸收并发骨不连、钢板断裂、取除内固定后的再骨折等现象。对于上述情况包括AO在内的许多学者相继提出了生物学固定原则。骨折的生物学内固定就是用无创技术操作以保护骨折端和软组织的血运，采用符合生物力学原理的接骨技术［1］。近年来，相应出现了与骨面接触少的钢板［2］，赵玉峰等研制出点式接触动力加压接骨板，固定骨折时钢板与骨骼为点式接触，不压迫骨膜，对板下皮质的血运损害很小［3］，他们认为传统接骨板固定后板下骨质疏松是血运障碍和应力遮挡共同作用的结果，但血运损害在固定的较早期是主要原因。动物实验和临床研究表明［4］，钢板对其下方皮质骨血运有明显干扰，由于钢板与骨界面的紧密接触破坏了来源于骨外血供和骨膜动脉的板下皮质骨的血供，引起骨坏死并影响骨重建，导致板下骨质疏松，从而对骨折愈合产生不良影响。传统的钢板由于对生物学方面重视不够，屡屡出现钢板内固定术后再骨折的现象。这是由于钢板存在时［5］，对骨产生应力遮挡作用，使生理负荷不能通过钢板固定部位的骨质，减少了对该部位骨质的生理刺激，造成钢板下骨皮质减少，局部骨质疏松、骨强度下降，而在钢板两端产生了应力集中。此外钻孔处骨的强度明显减低，末位螺钉处缺乏钢板的保护作用，常引起钢板边缘经螺孔的再骨折；钢板与骨大面积接触，螺钉产生的压力使钢板下的供血和静脉回流障碍，钢板下皮质骨持续性缺血，产生不同程度的坏死。再则，坚强钢板内固定术后导致固定段骨内胶原纤维排列紊乱和结构破坏，使骨强度减弱，抗压能力下降，易断裂。点式接触动力加压接骨板由于对板下血运的保护，可以明显减轻因血运损害导致的骨质疏松。中国沈阳东亚医疗防疫研究所新近研制出符合解剖学、生物学原理、轨道齿式加压接骨板，比传统的接骨板具有明显的先进性。
31 材料的先进性
它是由纯钛+6铝+4钒组成钛合金，纯钛在体内的组织相融性好、亲和力好、无排斥反应，是目前最好的内固定材料；强度韦氏硬度：在480～680之间，而纯钛韦氏硬度在280～380之间，说明该材料强度明显优于纯钛；设计合理：拱型设计，增加强度；受力均匀：利用齿达到与骨接触面均匀受力；对人体组织相容性好，无过敏反应，对骨质无丧失，骨痂形成快，塑型较早，生物性能、刚度、强度、耐疲劳等均适合内固定力学要求。
32 省时、省力、操作简单
骨膜外固定，不用剥离骨膜，内固定时加压拧钉固定后，用锤击钢板把尖齿打入骨皮质内，再拧紧螺钉加强固定，发挥尖齿特有的功能，防止钢板松动造 成的折钉和折板；桥梁力学的应用及向心性合应力的应用，达到了固定的强度。
33 治疗效果好
因不剥离骨膜骨折断端血运好，骨痂生成快，骨折早期愈合。人为损伤少，节省手术时间，患者出血量少。点接触，压迫骨面小，减少骨疲劳，应力遮挡小。
34 特点
(1)行骨膜外固定不破坏骨膜、骨皮质和血管(图3)；(2)保护了骨膜生骨机能；(3)不压迫骨皮质，防止骨质受压坏死、吸收、松变；(4)固定的钢板和骨骼之间有2～4 mm的空隙形成隧道，有利于骨痂在隧道内生长和爬行，有促进骨折加速愈合作用；(5)在结构上有交织的三角形合应力固定作用，消除了偏心性受力，有利于轴向加压，消除应力遮挡效应；(6)有利于解剖学固定和解剖学愈合，骨骼与肌群匹配到位;(7)对人体有良好的组织相容性。因上述的优点使其比传统的钢板具有骨折愈合快、并发症少、取内固定物时间早，患者能够早期活动等大大缩短了住院时间。可终身植入，可无须二次取出，对CT和MRI检查无干扰。总之，ABO接骨板是把解剖学和生物学有机地联系起来，对骨折的愈合更具有优越性和先进性。图1 部分ABO钢板实物图（骨接触面部分-背面）
图2 术中行骨膜外固定，游离大隐静脉，不破坏骨膜（略）
图3股骨粗隆部粉碎性骨折①术前；②术后ABO钢板固定；③内固定物取出后（略）
参考文献：
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