儿童尺骨冠状突骨折的漏诊原因分析及对策

　　摘  要 

　　［目的］探讨儿童尺骨冠状突骨折的漏诊原因及其预防措施，提高早期诊断水平。［方法］回顾性分析11例儿童尺骨冠状突骨折临床资料。［结果］漏诊病例5例，漏诊率455％。［结论］发病率低，阅片不仔细，软骨成分骨折于X线片上不显影及骨性结构重叠等是造成漏诊的主要原因；提高对本病的认识，详细分析病史及受伤机制，细致的体格检查，拍健侧X线片比较及CT检查等可有效预防漏诊。

　　关键词  尺骨骨折；  X线检查；  诊断；  漏诊；  儿童

　　中图分类号  R683.41   

　　尺骨冠状突骨折较少见，常合并肘关节脱位、肘部骨折，早期易漏诊。1998年1月～2005年1月本院共收治儿童尺骨冠状突骨折病人11例，早期漏诊5例(其中2例为伤后40 d外院转入本院病例)，漏诊率455％。结合临床资料分析其漏诊原因并提出预防措施。

　　1  临床资料

　　11  一般资料

　　本组5例，均为男性：年龄82～14岁，平均102岁；左侧2例，右侧3例；致伤原因：摔伤3例，坠落伤1例，交通伤1例；延误诊断时间：4～42 d，平均198 d；见表1。

　　表1  5例尺骨冠状突骨折临床资料（略）

　　2  典型病例

　　患儿，男，87岁，以左胫腓骨开放性粉碎型骨折合并神经血管损伤、左小腿皮肤剥脱伤，左跟骨骨折、左足皮肤剥脱伤，左肘软组织损伤收住院。住院后行左胫腓骨骨折清创、内固定、神经血管探查术，术后第四日仍诉左肘部疼痛，不敢活动。查：左肘外观无畸形，肿胀及压痛尤以肘前内侧为甚，未触及骨擦音，肘关节不敢主动屈曲，被动伸直时疼痛加重。仔细阅读原始X线片并与健侧X线片比较见：冠状突高度变小，其尖部变钝、毛糙，肘前有一极小高密度影，尺骨近端轻度向后上移位，遂诊为“尺骨冠状突骨折”，择期行切开复位、克氏针+丝线内固定术(图1、2)，术后证实为ⅡA型冠状突骨折。术后3个月骨折愈合，肘关节伸屈活动及前臂旋转活动正常。

　　３  讨论

　　３1  漏诊原因分析

　　尺骨冠状突不仅是肱尺关节的主要组成部分，同时也是肘关节内侧副韧带前束、前关节囊和肱肌的附着点，起着阻止肱二头肌、肱肌和肱三头肌牵拉尺骨向肘后移位的作用，是维持肘关节稳定的主要结构。儿童冠状突骨折又为关节内骨骺损伤，若诊治不当，可致屡发性肘关节脱位、肘关节不稳、功能受限甚至肘关节强直等严重并发症。因此儿童冠状突骨折的早期正确诊断尤为重要。目前尚未见有关其漏诊文献报道，结合本组病例临床资料，作者认为造成漏诊原因有以下方面：(1)尺骨冠状突骨折发病率低，医生对此认识不足，诊断水平低；(2)存在并发伤，医生的注意力常集中在已发现的损伤上，满足于主要骨折的发现而忽视了详细询问病史、受伤机制及全面细致的体格检查；(3)侧位X线片是诊断冠状突骨折的主要手段，当冠状突骨折合并肘关节脱位、肘部骨折时，因伤后疼痛、活动受限、脱位等因素有时很难拍摄出标准的侧位X线片；(4)当漏诊病例症状轻、骨折块小、无移位或仅轻度移位时，正位片由于冠状突与尺骨鹰嘴重叠，侧位片冠状突与桡骨小头重叠，故多不易显露骨折线而常致漏诊；(5)冠状突多无二次骨化中心，冠状突是由其顶部的软骨不断骨化形成，由于其软骨成分于X线片上不显影，故其软骨部分骨折并不能通过X线检查诊断，尤其Ⅰ型骨折。因为Ⅰ型骨折为冠状突顶部小的撕脱骨折，骨折块不超过冠状突高度的10％；王友华等［1］的解剖测量结果表明，正常男性成人冠状突平均高度为176 mm。按此测量结果计算，Ⅰ型冠状突骨折块平均高度应小于18 mm，如此大小的骨折块，对儿童来说几乎完全为软骨成分，所以儿童Ⅰ型冠状突骨折单纯通过X线检查诊断几乎是不可能的；对低年龄患儿，甚至是部分Ⅱ型骨折的诊断也多存在困难。

　　图1  术前肘关节侧位X线片示冠状突高度变小，其尖部变钝、毛糙，肘前可见一极小高密度影（略） 

　　图2  克氏针+丝线内固定术后正侧位X线片（略）

　　３2  预防措施

　　为最大限度减少漏诊，作者认为应注意以下几点：(1)重视患儿主诉，认真询问病史，详细分析受伤机制；(2)有时患儿或家属并不能提供详细的受伤史，故细致的体格检查显得非常重要。单独冠状突骨折疼痛、肿胀及压痛多限于肘关节前侧偏内，或尤以前内侧为甚，肘关节不敢主动屈曲，被动伸直时疼痛加重；对于Ⅰ型单独冠状突骨折肘前内侧的压痛，可能是唯一的诊断依据；(3)仔细阅读X线片，必要时可拍健侧标准、清晰的侧位X线片比较，冠状突骨折时，冠状突高度变小，其尖部变钝、毛糙，并注意肱尺间隙变化。徐易京等［2］建议对疑有冠状突骨折的患儿摄肘关节斜位X钱片。钱增杰等［3］则建议行动态X线透视从多角度显示骨折及移位情况；(4)对仍不能确诊者，可定期行X线检查，并按冠状突骨折处理，骨痂形成可能是骨折的第一个X线征象，实际骨折线可能永远看不出；(5)CT检查或MRI检查，可发现X线片不易发现的骨折、内侧副韧带等软组织损伤，有助于明确诊断；(6)当合并肘部骨折、脱位需手术时，根据术中病理所见，注意探查冠状突是否存在软骨部分骨折。本组1例Ⅳ°肱骨内上髁骨折病例(病例4)，行骨折切开复位、内固定时发现旋前圆肌及关节囊等软组织损伤严重，术中探查为冠状突矢状面软骨部分骨折。

　　本组病例通过患者主诉，再次阅读原始影像学资料得到确诊者2例(病例1、5)，术中确诊2例(病例2、4)，通过定期随诊及CT检查确诊1例(病例3)。

　　参考文献：

　　［1］  王友华，汤锦波，周学军，等．尺骨冠状突骨折对肘关节稳定性的影响［J］．中华骨科杂志，2005，25(3)：155-158．

　　［2］  徐易京，俞志涛，张建立，等．儿童尺骨冠状突骨折［J］．中华骨科杂志，2002，22(4)： 199-201．

　　［3］  钱增杰，秦增华．尺骨冠状突骨折诊断与治疗［J］．中国矫形外科杂志，2003，11：172．

　　(唐山市第二医院小儿骨科，063000)