内固定与带血管髂骨块治疗青壮年股骨颈骨折

　　摘  要 

　　［目的］探讨内固定与带旋髂深血管蒂髂骨块移植治疗青壮年股骨颈骨折的手术方法及临床疗效。［方法］对15例青壮年股骨颈骨折行切开复位，空心螺钉或HDS内固定并同时切取带旋髂深血管蒂的髂骨块转位移植。［结果］15例均获随访，随访时间平均2 a 5个月，骨折全部愈合，1例发生股骨头缺血坏死。［结论］内固定加带旋髂深血管蒂髂骨块转位移植是治疗青壮年股骨颈骨折的最佳手术方式。

　　关键词  青壮年股骨颈骨折；  内固定；  带旋髂深血管蒂骨块移植

　　中图分类号  R683.42    

　　青壮年股骨颈骨折是一种高能量损伤，大多数需要手术治疗，骨折不愈合及股骨头缺血坏死发生率较高，临床上处理较为棘手，本文总结2000年9月～2005年6月用空心加压螺钉和DHS内固定加带旋髂深血管髂骨块治疗青壮年股骨颈骨折的手术方式及临床疗效，现报道如下：

　　1  资料与方法

　　11  一般资料

　　本组15例，男11例，女4例，年龄18～47岁，受伤原因：车祸伤10例，坠落伤3例，重物砸伤1例，摔伤1例。骨折类型：按骨折部位分型，头下型3例，颈中型7例，基底型5例。Garden分型：Ⅰ型0例，Ⅱ型4例，Ⅲ型6例，Ⅳ型5例，新鲜性骨折11例，陈旧性骨折4例，其中2例在院外做内固定失败。

　　12  手术方法

　　所有患者入院后即行股骨髁上牵引5～7 d，以便术中复位，行SmithPeterson切口，股骨段止于粗隆下5 cm，再与髂前上棘沿腹股沟韧带上至股动脉搏动外缘做附加切口，外观显“人”字形，先行切开复位内固定，显露股骨颈后，直视下复位，尽量减少颈周及粗隆处的骨膜剥离以免加重血供的影响。基底型骨折用DHS内固定，颈中及头下型用3枚空心螺钉固定。在粗隆下3 cm左右顺股骨颈方向钻入1枚克氏针定位，一定要在股骨颈的中间。C臂X线确定位置后用平行导向器将其余2枚导针打入，2枚针呈平行倒等腰三角形，导针尖部位于股骨头关节面下1 cm。再次用C臂X线机透视，选择适当长度的空心钉置入。DHS的颈钉置入的位置亦位于股骨头颈中央或适度偏后下，股骨段的皮质骨螺钉不得少于4枚，对于Ⅳ型骨折，要注意整复后方的骨块。固定术完毕后沿横形附加切口，在股动脉(或髂外动脉)外侧寻找旋髂深血管蒂，沿途结扎分枝，将其血管蒂游离至髂前上棘内侧，切取髂骨内板骨块约3 cm×2 cm×1 cm，保证完整的骨膜及较多的血管分枝，再于股骨头颈处开骨槽约3 cm×2 cm×1 cm，尽量延伸至头下，将带血管蒂髂骨块于腹股沟韧带下转入股骨头颈部骨槽内，注意将骨槽面紧贴软骨下骨及骨槽内骨质，骨块远端骨膜缝合固定。术后患肢外展内旋3周，利于植骨块成活。

　　2  结果

　　随访15例，随访时间7个月～4 a 5个月，1 a内全部骨性愈合，其中4个月内愈合5例，6个月内愈合8例，8个月后愈合的2例系第2次手术。随访期内，15例中有1例于术后1 a 3个月发生股骨头缺血坏死。

　　典型病例：患者，男，40岁，因车祸伤致左股骨颈骨折，于2004年6月23日入院，入院后查体：左下肢纵向叩击试验(+)，左髋活动受限，左下肢较右侧短缩约2 cm，余(-)。X线片示：左股骨颈骨折(图1)。诊断：左股骨颈骨折(Gorden Ⅲ型)，入院后行左股骨髁上牵引，由于体温较高，待降至正常，于入院后第15 d行左股骨颈骨折切开复位，DHS内固定及带旋髂深血管蒂骨块转位术。术后第14 d拆线，扶双拐下床。术后摄X线片(图2)。

　　图1  术前X线片（略）           

　　图2  术后X线片（略）

　　3  讨论

　　31  青壮年股骨颈骨折是在强大的外力下造成的，对头颈部血供干扰较大，骨折不愈合及股骨头缺血坏死的发生率大约在15％～30％左右。年龄的因素限制了人工关节的置换。所以，早期解剖复位，坚强内固定，可提高骨折愈合率并降低股骨头缺血坏死的发生［2］，内固定的方式较多，本组选择加压空心螺钉和DHS，空心螺钉有强大的静态加压作用，使骨折断端间有强大的轴向加压，较好地对抗剪切移位，由于自身体积小，3枚钉可控面大，防旋能力强，产生的应力更接近纵轴，有利于骨折的稳定及愈合。3枚空心螺钉的排列我们亦采用倒等腰三角形，使螺钉的承压力更强［3］。DHS由于对股骨颈有较大的加压作用及抗内翻作用，亦可用于治疗股骨颈基底部骨折，本组4例，均用于基底型骨折，颈钉的位置可适度偏后下，但不能偏外上，否则螺钉易与骨质发生切割而穿入关节。对于Garden Ⅳ型骨折股骨颈内后侧骨折块及缺损应尽量修复，仅仅依靠内固定维持颈干角很容易引起术后颈干角的塌陷。

　　32  股骨头缺血坏死是青壮年股骨颈骨折术后严重的远期并发症，可高达30％［１］。众多学者一直努力探索减少缺血坏死发生率的方法，1975年Meyers报道切开复位内固定加股方肌肌骨瓣治疗股骨颈骨折43例，随访2 a以上坏死率11％，Taylor(1979年)黄恭康(1980年)对髂骨血供作了观察并用于临床，即用带旋髂深血管蒂的髂骨块移位于股骨颈骨折部位，增加或改善股骨头颈血供。谭远超报道51例带旋髂深血管蒂转位移植、治疗青壮年股骨颈骨折，愈合率100％，股骨头坏死率7％［4］。本组坏死率633％。黄富国等用腓骨钉联合带旋髂深血管蒂髂骨瓣治疗青壮年股骨颈骨折不愈合也取得了良好的疗效，旋髂深动脉起始于股动脉或髂外动脉，有伴随静脉，位置较恒定，蒂可达12 cm，不易扭曲，动脉管径3 mm不易栓塞，动静脉形成较完整的循环，骨块有比较充足的血供。植入骨断端后能较大地改善头颈血供，带有骨膜的骨块有膜性成骨作用，可以促进骨的愈合。本组15例全部愈合。

　　33  股骨头缺血坏死的主要原因是由于动脉灌注不足，静脉回流受阻，导致骨内压升高所致，本组病例将头颈部开窗，植入骨块建立新的循环，补充了头颈的供血。王岩等用带旋髂深血管蒂髂骨骨膜移植治疗股骨头缺血坏死，优良率885％［6］。这无疑更证实了带旋髂深血管蒂髂骨块植入能预防股骨头缺血坏死。近年来还有学者用带旋髂深血管蒂的髂骨移植治疗四肢骨不连，取得了良好临床疗效［7~8］。在切取旋髂深血管蒂时，要求有熟练和细致的手术技巧，确保植骨块的血供。

　　参考文献：

　　［1］  王亦璁，孟继懋，郭子恒，等.骨与关节损伤［M］．北京：人民卫生出版，2001，(3)：849-859.

　　［2］  Swiontkowsi MF. Intracapsular fractures of thehip［J］．J Bone Jonit Surg（Am），1994,76(1)：129-138．

　　［3］  周家安.中空柏质骨螺钉治疗股骨颈骨折［J］．中国矫形外科杂志，2000，7(1)：50．

　　［4］  谭远超带旋髂深血管蒂髂骨块转位移植治疗青壮年股骨颈骨折［J］．中华骨科杂志，1991，11：437.

　　［5］  黄富国，杨志明，王军.腓骨钉联合带旋髂深血管蒂髂骨瓣治疗青壮年股骨颈骨折不愈合［J］.中国现代手术学杂志，2003,7(3)22．4225．

　　［6］  王岩.带旋髂深血管蒂髂骨膜移植治疗股骨头缺血坏死及疗效评价［J］.中华骨科杂志,1995，15：567．

　　［7］  赵金延，张培勋，贾思明.带旋髂深血管髂骨一蝶形骨膜瓣复合移植治疗四肢骨不连［J］．骨与关节损伤杂志，2003，10(18)681-682．

　　［8］  张英华，王增艳，黄寿国．带血管骨移植治疗骨折萎缩性不愈合［J］．中国矫形外科杂志，2005(13)16：1219-1221．

　　(四川省南充市中心医院， 637000)