脊髓型颈椎病前路手术的神经学评价和疗效影响因素

　　摘  要：［目的］探讨脊髓型颈椎病神经学评价标准和疗效影响因素。［方法］对21例脊髓型颈椎病的患者术前和术后实施Nurick分级法、JOA评分以及我国的40分评估法，并评价各种方法的优缺点。对影响神经学功能恢复的可能因素加以分析。［结果］平均随访11个月，术后Nurick颈椎病脊髓功能分型提高2~3级。JOA评分提高1~6分；我国的40分法提高7~12分。影响脊髓型颈椎病的手术技术因素有：椎体后缘骨赘切除不全、颈椎生理弧度恢复不良、椎体高度撑开不足或术后的过度丢失。［结论］Nurick分类允许更严格的比较，对某些脊髓病并不适合；JOA评分方法简便、有效，能较为全面地反映脊髓型颈椎病脊髓功能的改变；40分评定方法评价较为客观，但较为繁琐。椎体后缘骨赘切除不全和椎体高度撑开不足与手术疗效关系最为密切。

    关键词：颈椎病；  神经学；  评分；  影响因素

    Neurologic evaluation and curative effect facts of cervical spondylotic myelopathy anterior decompression and fusion∥HU Yuhua,WANG Changfeng,LI Jiashun,et alJiangsu Provincial Corps Hospital of Chinese Peoples Armed Police Forces,Yangzhou 225003，China

    Abstract：［Objective］To study the neurologic criterion and curative effect facts of cervical spondylotic myelopathy［Method］A prospective study was carried out and 21 cases of cervical spondylotic myelopathy were involved in this investigation to be classified by Nurick grade,JOA score and 40 cent classificationThe possibility curative effect facts were analysed［Result］The patients were followed up for average 11 monthsSpinal cord function score were improved by 2~3 grades according to Nurick grade;1～6 cent to JOA score and 7~12 cent to 40 cent postoperationHeight of vertebral,cervical lordosis,centrum posterior decompression being unenough,excess height of centrum were curative effect facts of cervical spondylotic myelopathy［Conclusion］Nurick classify allow even more contrast,but unsuit to some Cervical spondylotic myelopathy,JOA is simple and convenit,efficienf and acrosstheaboard;40 cent assess measure is impersonality but cockamamieHeight of vertebral and centrum posterior decompression being unenough are most important facts about surgery

    Key words：Cervical spondylotic myelopathy;  Neurology;  Evaluation;  Effect facts

    脊髓型颈椎病是临床上的一种多发病，对短节段的病变采用颈前路手术是恰当和有效的。但各家对脊髓型颈椎病的手术效果评价差别较大，除了手术时机及术者技术外，对脊髓型颈椎病的神经学功能评价方法掌握不当或者应用不恰当，也是重要因素。自1998年3月以来，作者对脊髓型颈椎病实施前路手术21例，同时应用Nurick颈椎病脊髓功能分级、JOA评分及我国的40分法对术前和术后的神经功能进行评价，并分析影响手术疗效的相关因素，现报告如下。

    1  临床资料

    11  一般资料

    1998年3月~2003年7月，本科共治疗严重脊髓型颈椎病21例，男16例，女5例；年龄54～69岁，平均61岁。其中，单节段3例，双节段11例，三节段7例；术前对21例患者由熟悉3种评分方法的非手术医师进行评分，其中，Nurick颈椎病脊髓功能分级平均35级、JOA评分128分、我国的40分法平均286分。

    12  手术方法

    手术采用气管内插管全身麻醉。首先，前路手术暴露脱位的椎节，切除病变的椎间盘，并次全切除骨折的椎体，撑开器张开椎间隙。如C臂透视确认获得满意复位，刮除头尾侧终板软骨，取三面皮质髂骨植骨，安放颈椎带锁钢板。如不能良好复位，在颈前路骨槽中添塞止血纱布，良好止血，放置负压引流，关闭切口。使用Orion钢板16例，AO钢板3例，Zephir钢板2例。

    2  结  果

    本组病例术后随访11～34个月，平均273个月，术后Nurick颈椎病脊髓功能分型提高2～3级。JOA评分提高1~6分；我国的40分法提高7～12分，与JOA评分相比，Nurick法与之差异明显；我国的40分法与之无显著的差异（表1）。表1  3种脊髓神经功能恢复评分的术前和术后评价表2  手术技术对脊髓功能改善JOA评分改善率的影响因素

　　3  讨  论

    31  脊髓型颈椎病是颈椎椎间盘组织或椎间关节退变性改变及其继发病理改变累及脊髓和（或）脊髓的供血，并出现相应的临床表现，多见于中老年人，严重影响患者的日常生活。因此，对颈椎病脊髓功能的客观的评定，有助于病因探讨，有利于评估各种治疗方法的效果和预后判断，便于交流和研究。

    日本骨科学会（JOA）〔1〕经过多次修订，制定出17分法用于评定CSM的脊髓功能，分值从0分到17分，已较广泛使用。此法比较综合，包括了患者的上肢功能、下肢功能、感觉水平及膀胱功能，对功能、神经状态进行数字计分，可进行简单的统计学分析。该方法基本上能客观地对脊髓型颈椎病的脊髓功能作出评价。根据术前与术后的评分可以计算出改善率，可对不同的治疗方法进行疗效评价，便于研究和交流。由于JOA评分方法可简便、有效、较为全面地反映脊髓型颈椎病脊髓功能的改变，在全球范围内已广泛地为脊柱外科医师所采纳，用于评价脊髓型颈椎病的疗效，进行学术交流〔2〕。

    Nurick〔3〕研究了1952年~1964年期间就诊于GwysMaudsley神经外科的160多例颈椎患者，于1972年提出了一种分型（表1），共分为6级，主要基于入院时的行走困难程度。Nurick分类允许更严格的比较，但对一些脊髓病如Crandalls中央脊髓综合征等并不适合。该分级方法仍然得到应用〔4〕。国内殷华符〔5〕等基本上依据JOA的框架，提出40分计分法，该法目前国内较为通用〔6〕。根据患者能否实现日常生活、活动及肢体残疾等级，将计分分为4个等级。Ⅰ级：0～10分，完全不能实现日常生活活动；Ⅱ级：11～20分，基本不能实现日常生活活动；Ⅲ级：21～30分，部分实现日常生活活动；Ⅳ级：31～40分，基本实现日常生活活动。

    32  前路带锁钢板固定可重建颈椎的即刻稳定性，如采用后路内固定可进一步增强稳定性，有利于病人的早期康复训练。Zdeblick等对恢复颈椎序列的重要性早有认识，研究认为在出现颈椎成角后凸时，后路椎板减压对于缓解脊髓压迫张力以及缺血并无作用。对脊髓型颈椎病患者维持或重建颈椎生理前凸至关重要。影响脊髓型颈椎病的手术技术因素有：椎体后缘骨赘切除不全、颈椎生理弧度恢复不良、椎体高度撑开不足或术后的过度丢失。椎体后缘骨赘切除不全和椎体高度撑开不足与手术疗效关系最为密切。

     参考文献：

    〔1〕  Seichi A,Takeshita K,Ohishi I.Longterm results of doubledoor laminoplasty for cervical stenotic myelopathy［J］.Spine,2001,26（5）:479487.

    〔2〕  付立明，刘明忱，樊效鸿，等.高龄脊髓型颈椎病手术治疗及疗效分析［J］.中国矫形外科杂志，2003，11（05）：350351.

    〔3〕  Heller JG,Edwards CC 2nd,Murakami H.Laminoplasty versus laminectomy and fusion for multilevel cervical myelopathy:an independent matched cohort analysis［J］.Spine,2001,26（12）:13301336.

    〔4〕  孙晓堂,党耕町.MRI在脊髓型颈椎病诊断中的价值［J］.中国矫形外科杂志，2002，10（7）：696698.

    〔5〕  陈雄生，贾连顺，袁文，等.脊髓型颈椎病自然史规律研究［J］.中国矫形外科杂志，2002，10（13）：13011304.

    〔6〕  谭俊铭，叶晓健，袁文，等.颈前路治疗脊髓型颈椎病的手术选择［J］.中国矫形外科杂志，2005,13（23）：17741776.

     （1武警江苏总队医院骨科，扬州市  225003；2第二军医大学长征医院骨科，上海市  200003）