内窥镜下治疗复发性腰椎间盘突出症

　　摘  要：［目的］探讨对复发性腰突症患者行显微内窥镜下髓核切除术（microendoscopic discectomy，MED）治疗的可行性及有效性。［方法］19例有不同初次手术史，已明确诊断为复发性腰突症的患者接受MED手术。［结果］除1例术中改为开放式外，18例均在MED方式下完成手术。全部18例得到随访05~25 a，平均随访15 a。据Macnab评分，优为7例，良为9例，可为2例，差为0例，优良率8889%。JOA评分由术前平均(961±340)分提高到末次随访时平均(2617±260)分，有效率为8632%。［结论］对于术前影像学上无明显腰椎不稳的复发性腰突症患者，只要遵循微创手术原则，掌握微创手术技巧，操作仔细，MED术也是治疗复发性腰突症较好的有效方法之一。

    关键词：复发性腰椎间盘突出症；  MED

    Operative management for the recurrent lumbar disc herniation by microendoscopy discectomy technique∥ZHANG Yadong,ZHANG Xiangyang,WANG Jia，et alDepartment of Orthopedics,Shanghai Changning Central Hospital,Shanghai 200336,China

    Abstract：［Objective］To investigate the surgical feasibility and efficiency with microendoscopy discectomy technique for the recurrent lumbar disc herniation［Method］Ninteen cases underwent disc excision with different operative approaches,11 cases had undergone previous surgery with MED,7 cases with conventional approach,2 cases removing whole vertebrate plate approach,3 cases removing half vertebrate plate approach,2 cases with minor vertebrate plate window approachThere were 13 cases of ipsilateral protrusion and 2 cases of contralateral protrusion,3 cases of adjacent segment protrusionAll of these cases were revisioned by MED except for 1 case［Result］Eighteen cases were finished by MED technique successfully except for 1 case which was changed to open operatingAll cases were followed up from 6 months to 25 years,averaged 15 yearsPostoperative JOA score was improved from preoperative average (961±340)° to average (2617±260) °,the rate of improvement final was 8632%In terms of Macnab scoring system,the satisfactory rate was 8889%［Conclusion］MED technique is an effective method for recurrent lumbar herniation,but the operator needs lots of experience in minimal invasive spine surgery

    Key words：Recurrent lumbar disc herniation;  Microendoscopic discectomy（MED）

    对复发性腰椎间盘突出症治疗方法的选择是一个颇有争议的问题。更多的患者由于二次开放式手术可能带来的腰椎不稳定而需行内固定手术，以不影响远期效果。随着目前外科微创化的发展趋势，文献报道有限化治疗复发性腰椎间盘突出症也已取得较好的疗效〔1、2〕。近年来，随着显微内窥镜下髓核切除术（MED）的开展，随访中也发现了术后椎间盘复发病例。基于作者掌握的微创技术结合复发性腰突症特点，在2002年8月~2005年9月作者应用MED技术治疗复发性腰椎间盘突出症18例，取得较好疗效，报道如下。

    1  材料和方法

    11  一般资料

    男10例，女8例；复发时年龄24~70岁，有8例为创伤后诱发。两次手术间隔06~10 a，平均431 a。二次手术后随访时间平均为15 a。初次手术时，11例为MED术，2例为全椎板切除术；3例半椎板切除术，2例为开窗减压术。13例为同节段原手术部位复发，再次手术切除复发椎间盘组织；2例为同节段对侧复发，对侧手术入路手术切除：3例为邻近节段同侧复发，同侧手术入路手术切除。术前均行应力位X线片检查，根据标准〔3〕排除影像学上腰椎不稳症患者，18例同时CT检查，有11例做了MRI检查，1例做了CTM及椎管造影检查。11例MED术后复发者及2例椎板开窗术后复发者均为本院手术，余5例为外院手术后复发（表1）。表1  18例复发性腰突症的患者接受MED手术的情况 除1例在内窥镜下松解粘连，进入椎管后渗血较多，镜下解剖不清，为避免手术误伤而中途改为开放式手术外，18例均在硬膜外麻醉下切开皮肤2 cm，手指分离到残余椎板处，再置入工作管道，内窥镜下松解粘连，进入椎管后解脱神经，摘除致压物并扩大神经根管。

    13  随访情况

    对随访的患者在术后1周、3个月及末次随访时进行JOA评分及Macnab评分，用t检验对JOA分值进行显著性检验，P=005，统计学软件为SAS 612。

    14  典型病例

    男性，63岁，2003年11月8日因L5~S1椎间盘突出MED下行髓核摘除术。术前JOA评分11分，术后1周JOA评分20分，术后3个月JOA评分27分，有效率是889%。2004年6月23日（首次术后6个月余）因腰部扭伤复发腰腿痛，症状如术前。外院检查后诊断L5~S1椎间盘突出复发，遂于外院行开放式手术，但术后2个月无明显诱因下再次复发左侧腰腿痛。2004年9月21日来本院检查后确认L5~S1椎间盘突出复发，硬膜外MED下摘除L5~S1复发突出的髓核、松解粘连的神经根，手术时间90 min，出血150ml。二次手术术前JOA评分7分，术后1周JOA评分16分，术后3个月JOA评分23分，术后6个月JOA评分25分，有效率是727%（图1~7）。

    2  结  果

    手术时间平均（7361±2935）min［（35~150）min］，术中出血平均（10556±6905）ml［（50~250）ml］，所有病例得到随访05~25 a，平均15 a，应力位X线片检查未发现腰椎不稳。术中硬膜破裂有2例，无1例神经根损伤，无椎间盘炎发生。80%患者主诉再次手术后，腿痛症状较首次手术症状改善稍差，恢复时间稍长；腰部不适感较首次手术程度重，持续时间长。根据Macnab评分，有7例恢复原工作，疗效为优；9例感觉症状明显改善，可以从事轻工作，疗效属良；2例术后出现腰椎不稳，腰围固定后好转能满足生活需要，根性痛症状消失，疗效属可。JOA评分由术前平均（961±340）分［（4~16）分］提高到末次随访时（2617±260）分［（20~29）分］，末次随访时有效率是8632%，各组配对t检验有统计学意义（表2）。 表2  术前、后JOA评分

　　3  讨  论

    31  腰突症术后复发的定义

    尽管对导致复发的原因文献认为基本一致，但在复发性椎间盘突出含义的描述上文献说法仍不统一。Suk〔4〕将复发性椎间盘突出定义为在初次手术后症状缓解6个月以上，原突出阶段同侧或对侧的椎间盘再突出，Cinotti G〔5〕将邻近节段新发病例也作为研究对象。本组资料中将3例邻近新发节段及2例对侧新发突出也包括进研究，术中发现无论是邻近新发节段还是对侧新发突出部位，手术时间、术中出血、组织粘连程度都比同节段同侧的再突出病例少。由于这些部位没有初次手术的解剖变化，完全可作为初发手术来对待，所以从手术角度及解剖部位上讲复发应该是同节段同侧的椎间盘突出再发生。定义混淆的原因可能与作者研究的目的或研究方法不同而异。

    图1复发后CT片  图2再手术后CT片  图3、4再手术前的应力位X线片  图5复发后MRI片  图6术后1周，见原手术瘢痕远大于现手术瘢痕  图7术中取出的髓核32  微创切除复发性突出椎间盘手术的技术要点

    因首次手术后瘢痕增生粘连，及以往对初次手术情况的不了解均增加了再次手术的风险。显微内窥镜下手术视野小，切口小，势必又增加了手术成功的不确定性，对术者的技术、心理也有较高的要求。（1）要有熟练的MED手术操作技能。尽管MED手术目前在国内己较为普及，但对复发性腰突症患者施行MED手术还有较大难度。一定数量原发性MED手术经验的积累对开展复发性腰突症手术是必不可少的。（2）由于硬膜外瘢痕增生粘连，如何建立MED手术通道是至关重要的一环。术前结合X线片、CT片详细了解既往手术史，初步判定手术难易度，明确瘢痕增生的程度，排除硬膜外囊肿或脑脊液漏的存在。切开皮肤后于硬膜旁分离组织，建立通道。不用金属扩张器分离，最好先以手指探入，必要时再置深拉钩牵开直视下分离，推开椎旁肌，将导管置于骨质上，建立好手术通道。对有与硬膜粘连而无压迫的瘢痕不强求分离，以免硬膜破裂，增加手术难度。（3）尽量避开瘢痕增生层，自残留的椎板或小关节旁分离后进入椎管是一较安全的途径。（4）探及突出的椎间盘后，在其表面细心分离，识别出神经根，用解剖剪剪开、剪断周围粘连的纤维条索，可以免除强行钝性分离造成的神经、硬膜损伤。（5）复发性腰椎间盘突出症的患者往往椎管内静脉怒张较少见，而影响手术进行的重要因素是分离粘连时导致的硬膜破裂，所以确保硬膜的完整是关键环节。（6）遇有瘢痕增生明显、粘连较重的情况时，可由正常组织开始分离，注意瘢痕、硬膜、神经根等组织的鉴别，以免误伤。

    33  手术适应证及局限性

    复发性腰突症是否可以进行MED术，目前文献报告都将此列为禁忌证〔6〕，这主要是考虑到解剖结构不清，难以进行操作及手术。根据作者的经验，将其列为相对适应证比较合适。只要严格遵循手术原则，在镜下手术上积累较多经验，镜下手术治疗复发性腰突症的风险是能够规避的。本术式可适用于:（1）由髓核突出压迫产生的以根性痛为主的复发性腰突症;（2）侧隐窝狭窄未解除的复发性腰突症。并不适于因瘢痕压迫产生的复发性腰突症，以及有脑脊液漏病史的复发性腰突症，也不适于有明显腰椎不稳定征象的复发性腰突症患者。

    34  对复发性腰突症行MED技术治疗的可行性

    影响再次开放性手术治疗复发性腰突症效果的因素除了术者本身手术技术外，多因再次手术时需要良好的术野暴露容易产生过度医源性损伤，从而恶化了脊柱的生物力学稳定性，尤其是当从邻近正常的椎板间隙手术入路时。本组微创治疗方法是从原手术间隙入路，切除少量的椎板组织或不切椎板而是从椎板边缘分离粘连进入椎管，理论上不会增加腰椎不稳定的发生。近期报告来看腰部不适感几率虽有所增加，但大部分患者通过术后康复都恢复了工作生活，个别患者通过腰围保护及功能康复尚能满足生活需要。腰椎应力位X线片随访检查未发现腰椎滑脱或明显不稳患者。正确处理手术瘢痕决定着手术的成败，其对神经根及硬膜的粘连程度是对手术成功的潜在威胁。术中在内窥镜的放大视野下，清楚的显示局部的结构，仔细分离粘连进入椎管，以暴露致压物，彻底切除为准，确保了手术效果及手术安全。对瘢痕的处理以能清楚暴露致压物为准，不过分松解，因神经周围的粘连往往并非复发的原因而是促发因素〔7〕，即节约了时间又避免了误伤。

    35  该术式开展的理论依据及近期临床效果

    对复发性腰突症患者再行开放式手术易产生脊柱不稳，同时加用内固定及植骨融合是目前较为认同的方法〔8、9〕。原因是一方面有部分患者已经存在脊柱不稳征象，另一方面是考虑到再次手术往往创伤更大，日后出现脊柱不稳的机会必然增多，稳定手术作为预防性措施。但Suk〔4〕报道的1组病例即使在常规手术下也取得了满意的手术效果。其实影响椎间盘术后复发、再次手术效果的因素是多重的，术者需综合考虑选择何种手术方式以取得最佳效果。已有很多文献报道经原手术间隙进入开放手术取得的优良效果。本组随访数据也表明微创技术治疗的良好效果。本组手术理念及手术方法并无标新，只是借助于内窥镜缩小了皮肤切口，减少了手术创伤及患者对再次开放式手术的恐惧，以及减少手术的高额费用支出。微创技术的治疗成为部分患者更能够接受的方式。

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     （上海市长宁中心医院骨科，上海  200336）