骨盆肿瘤的手术治疗

　　摘  要：［目的］探讨骨盆肿瘤切除、重建方式及并发症。［方法］根据Enneking骨盆肿瘤分区，行Ⅰ区髂骨翼部分切除4例，部分切除+重建3例；Ⅱ区髋臼周围肿瘤切除后异体半骨盆重建1例；Ⅲ区耻骨局部切除3例；Ⅰ、Ⅱ区转移瘤肿瘤血管介入与化疗1例；Ⅰ、Ⅲ区肿瘤切除+重建1例。［结果］7例良性肿瘤中1例Ⅰ区巨细胞瘤刮除术后局部复发，二次手术切除治愈，术后全部功能正常。5例原发恶性肿瘤中2例Ⅰ区淋巴瘤术后化疗，局部无复发，功能良好；2例Ⅰ、Ⅲ区和Ⅰ区肿瘤切除后重建，半年后可持拐下地，1 a后步态接近正常；1例Ⅱ区肿瘤切除，异体半骨盆置换患者，术后出现伤口感染不愈及局部肿瘤复发。1例Ⅰ、Ⅱ区转移瘤血管介入+化疗后存活2 a。［结论］骨盆肿瘤的手术切除首先应考虑完整切除肿瘤，然后再考虑重建，术者要权衡各种方法的优缺点，尽量减少并发症的发生。

    关键词：骨盆；  肿瘤；  外科手术

     骨盆肿瘤发病隐匿，早期诊断困难，周围解剖复杂并与很多重要脏器相毗邻，手术难度大，并发症多。本文回顾本院近年来不同类型骨盆肿瘤治疗病例，探讨其手术切除、重建方式及并发症的防治。

    1  临料资料

    11  一般资料

    1987年10月~2005年6月，收治骨盆肿瘤15例，其中13例接受了手术切除重建。男8例，女5例；年龄9~60岁，平均30岁。良性肿瘤7例，其中动脉瘤样骨囊肿、骨巨细胞瘤、骨囊肿、骨瘤、韧带样纤维瘤各1例，骨纤维结构不良2例；原发性恶性骨盆肿瘤5例，其中淋巴瘤和软骨肉瘤各2例，恶性纤维组织细胞瘤1例；转移瘤1例。根据Enneking骨盆肿瘤分区：Ⅰ区7例，Ⅱ区1例，Ⅲ区3例，Ⅳ区1例，Ⅵ区1例。全部为首诊病例，术前均行X线片、CT、MR检查，确定肿瘤及切除范围，恶性肿瘤术前均穿刺或切开活检证实为恶性肿瘤。

    12  手术方法

    良性肿瘤中耻骨囊肿单纯病灶刮除2例，病灶刮除+植骨1例；髂骨病灶刮除1例，病灶局部髂骨切除1例；骶髂部病灶切除+羟基磷灰石填充1例；髂骨翼、坐骨、耻骨部分切除+异体骨+钢板重建1例。原发恶性肿瘤中骶髂部淋巴瘤切除2例，髂骨翼切除+自体骨+钢板重建1例，髂骨翼切除+自体腓骨、异体骨+钢板重建1例（图1、2），半骨盆切除+异体半骨盆置换1例。髋臼周围转移瘤活检+介入化疗1例。

    2  结  果

    术后随访12个月～5 a。7例良性肿瘤中1例复发，为Ⅰ区Ⅱ级巨细胞瘤刮除患者，经二次髂骨局部切除治愈，所有良性肿瘤病人术后功能恢复正常。5例原发恶性肿瘤中，2例淋巴瘤术后结合化疗，局部无复发，功能良好；Ⅵ区软骨肉瘤和Ⅰ区的恶性纤维组织细胞瘤行髂骨翼切除+自体、异体骨+钢板重建后，半年能持拐下地，1 a步态接近正常；1例Ⅱ区软骨肉瘤病人行半骨盆切除+异体半骨盆置换，术后伤口感染不愈，经再次扩创、局部皮瓣转移后伤口闭合，术后4个月肿瘤局部复发，病人放弃再次手术，回当地化疗。1例Ⅵ区转移性肺癌病人因不能耐受手术治疗而行肿瘤动脉栓塞+局部化疗，术后存活2 a，死于肺部并发症。

    3  讨  论

    31  骨盆肿瘤的诊断

    骨盆位置深，毗邻脏器多，其肿瘤发病隐匿，发病率低，往往不被患者和医务人员注意和重视。良性肿瘤一般只有局部不适、偶尔发现浅表部的包块或创伤时拍X线片偶然发现病变而求治。恶性骨盆肿瘤往往病变侵犯范围很大或引起神经、血管受压症状时才专科门诊就诊，容易误诊。本组曾有2例延误诊断，按臀部肌筋膜炎等行局部推拿、理疗等，其中1例发现下腹部包块5 a、臀部隆起1 a，且出现坐骨神经症状后仍行局部理疗、推拿按摩等，治疗无效后才来本院就诊，确诊为恶性骨盆肿瘤，行手术治疗。因此，对于一些下腹部、盆腔和臀部不明原因的包块在排除腹腔、盆腔脏器肿瘤的基础上，应高度警惕骨盆肿瘤。除了常规X线片检查外，还应进行CT、MR检查，必要时进行穿刺活检，以尽早诊断治疗，提高患者治愈率和生成率。

 　32  骨盆良性肿瘤的手术治疗

    骨盆良性肿瘤一般采取病灶刮除，石碳酸、氯化锌、无水酒精和高渗糖等烧酌即可，但对一些病变范围广、有恶性变潜能，如骨巨细胞瘤，或良性肿瘤恶性生长，如韧带样纤维瘤等，应采取病灶部位髂骨部分切除或同时植骨内固定重建的方法为好，否则容易复发，本组1例Ⅱ级巨细胞瘤第1次行病灶刮除后3个月就复发，再次行局部髂骨切除后治愈。

    33  骨盆恶性肿瘤的手术治疗

    骨盆原发恶性肿瘤的手术治疗首先是完整切除肿瘤，然后再考虑重建。耻骨、坐骨支肿瘤的切除一般对骨盆影响不大，术后可不做重建。髂骨恶性肿瘤切除有时还包括部分骶骨，单纯部分髂骨切除后如果不影响骨盆的稳定性，可只作切除不作重建；如切除范围波及骶髂部，术后可能出现骨盆不稳时，可用自体（包括残存髂骨）和异体骨+钢板、螺钉内固定恢复骨盆环的连续性与稳定。

    传统的半骨盆截肢术可达到根治性切除髋臼周围肿瘤的目的，但因为丧失了患侧肢体，病人难以接受。肿瘤切除后瘤段骨壳灭活再植、异体半骨盆或人工半骨盆置换〔1〕，术后并发症较多。切除肿瘤股骨头旷置的方法，病人虽可行走，但下肢短缩、跛行明显。20世纪90年代马鞍型假体的出现并用于髋臼肿瘤切除后的重建，虽临床取得了较好的疗效，但也容易松动。近年来计算机辅助个体化人工半骨盆置换，能较好地保留髋关节功能，取得了较好的疗效〔2〕，但价格昂贵，手术难度大，技术要求高，基层不易推广。

    骨盆转移瘤除了应遵循原发恶性肿瘤手术切除的一般原则外，手术应在切除原发病灶的基础上，预计生存期在半年以上，且能耐受手术者，切除肿瘤可以缓解疼痛和血管、神经受压症状；对不能手术者可采用介入+局部化疗的方法控制病情、缓解症状。

    参考文献：

    〔1〕  李东升，冯峰，黄满玉，等.髋臼周围肿瘤切除人工假体置换术［J］.中国矫形外科杂志，2005，13（21）：16151616.

    〔2〕  戴尅戎，朱振安，孙月华，等.计算机辅助个体化人工半骨盆的设计与应用［J］.中华骨科杂志，2005，25（50）：258262.

     （兰州军区乌鲁木齐总医院全军骨科中心，乌鲁木齐  830000）