Y型截骨术治疗先天性髋内翻

【摘要】  ［目的］探讨Y型截骨、鹅头钢板内固定治疗先天性髋内翻。［方法］对7例9髋先天性髋内翻采用股骨小粗隆下截骨、股骨大粗隆外侧截骨。截骨线呈Y型，股骨远侧断端与股骨大粗隆外侧截骨面相对合，以鹅头钢板内固定。［结果］本组随访1～5年（平均3.6年），按史颖奇评定标准，优4髋，良4髋，可1髋。［结论］Y型截骨、鹅头钢板内固定能够改善股骨上端异常结构,增加患肢真性长度，是治疗先天性髋内翻的有效方法。

【关键词】  先天性髋内翻； Y型截骨； 鹅头钢板

　　Y-shaped osteotomy for congenital coxa vara∥

　　TONG Yunhui,WAN Fuan,LI Wenxia.

　　Department of Hip Injury,Luoyang Orthopedic Hospital,Luoyang 471002，China
   
　　Abstract：［Objective］To investigate Yshaped osteotomy and the internal fixation with geesehead steel plates for treatment of congenital coxa vara.［Method］Lesser subtrochanteric and greater laterotrochanteric osteotomy were performed for 7 cases（9 hips）of congenital coxa vara with the Yshaped osteotomy line.The distal femoral section met the lateral greater trochanteric section,fixed with geesehead steel plates.［Result］The cases were followed up for 1～5 years（averaged 3.6 years）.According to Shi Yingqis evaluation,4 hips were excellent,4 good and 1 fair.［Conclusion］The Yshaped osteotomy and internal fixation with geesehead steel plates can improve the abnormal structure of upper femur,increase the real length of the affected limb.Therefore,it is an ideal effective method for treatment of congenital coxa vara.
   
　　Key words：congenital coxa vara;  Yshaped osteotomy;  geesehead steel plates

　　先天性髋内翻是一种股骨近端异常的较少见疾病，是儿童跛行的原因之一，其治疗方法尚存在可探讨之处。本院采用Y形截骨、鹅头钢板固定治疗先天性髋内翻7例。疗效满意。
   
　　1  材料与方法
   
　　1.1  临床资料
   
　　本组男5例，女2例；年龄4～9岁，平均5.6岁；行走均有跛行，其中2例行走时疼痛；外展内旋有不同程度受限；单侧患肢短缩2～4 cm，Trendelenburg征为阳性；X线片示：颈干角90°～110°。He角〔通过两侧Y型软骨的水平线（Hilgenturners线）与通过干骺端的线（Epipbyseaums线）所夹的角〕59°～78°，ATD值〔（Articulotrochanteridistance）即股骨头最高点平面与股骨大粗隆顶点平面之距离。5～13岁儿童正常ATD值：男（23±4）mm，女（16±3.6）mm〕，本组在5～-5 mm之间。股骨上端骺板-干骺端连接处内侧有三角形骨块者5例、7髋，骨缺损者2例。
   
　　1.2  治疗方法
   
　　手术采用硬膜外麻醉或全麻，取股骨近端外侧切口，显露股骨大粗隆后，在电视X线机引导下，在大粗隆外侧，沿股骨颈中线开一骨槽深达骺板下，然后在小粗隆下缘，横断截骨，并根据颈干角需矫正的度数，于股骨大粗隆处骨槽下之外侧截去一骨块，截骨线呈Y型（图1）。将事先弯制好的鹅头钢板的短臂打入股骨颈骨槽中，以鹅头钢板的长臂为杠杆将髋关节内收，使股骨远侧断端截骨面与股骨大粗隆外侧截骨面相对合（图2）。将钢板的长臂以螺钉固定于远侧断端股骨干的外侧。术后单髋人字石膏固定6～8周。

　　图1截骨线示意图（略） 

　　图2ab、cd线段对接（略）
   
　　2  治疗结果
   
　　本组7例（9髋），随访1～5年，平均3.6年，参考史氏〔1〕标准进行评价，优4髋、良4髋、可1髋。全部病例颈部三角形骨块消失或骨缺损愈合，颈干角110°～140°，平均130°，保持纠正角度的83%;ATD值（8～29）mm，平均21 mm，He角25°～36°，平均31°。
   
　　附：典型病例：患者，男，5岁，右先天性髋内翻（图3a）。术前行走跛行，患肢较健肢短缩2.5 cm，髋关节屈伸正常，外展受限。2003年2月9日行股骨上端Y型截骨鹅头钢板内固定术（图3b）2004年11月4日复查（图3c）跛行消失，患肢跳跃有力，髋关节屈伸、外展功能正常，双下肢等长。

　　图3a术前X线片（略）

　　图3b术后当天X线片（略）

　　图3c术后9个月X线片（略）

　　3  讨论
   
　　先天性髋内翻影像学的特征性表现是股骨上端骺板-干骺端连接处内侧有三角形骨块或缺损，Serafin等〔2〕通过对股骨颈三角形骨块的组织学研究表明此处的三角形骨块是由与骺板相似的软骨组成，但存在生长和软骨内化骨障碍。如此股骨上端骨结构异常及生长发育紊乱存在，当患肢负重后该处承受严重的剪力，致使颈干角逐渐变小，形成髋内翻，随发育障碍股骨颈亦变短，同时产生股骨大转子相对高位，ATD值变小，并随髋内翻的进展而加剧，甚而变成负值，造成臀部外展肌无力，临床上出现Trendelenbury征阳性，表现为摇摆步态，此乃该病出现跛行的主要机理〔3〕。
   
　　先天性髋内翻治疗的目的是改善股骨上端的结构形态，恢复髋关节的生物力学基础，改善步态，防止复发等。手术方式较多，有些操作复杂，效果并非理想。作者采用Y型截骨鹅头钢板内固定术，手术方法操作简单，畸形矫正充分，内固定牢固。术前根据矫正后颈干角的大小，选用6孔小钢板将其预制成相应角度的鹅头状，将打入股骨颈的一端磨制成铲形，使之易于打入，术时在X线引导下沿股骨颈中轴线将其置入，从而保证手术按设计精确完成。Y型截骨鹅头钢板内固定是利用股骨大转子处的生理弧度最大限度的减小截骨量，充分纠正颈干角，有效的保证股骨上端的骺板从垂直位改为水平位，不但使股骨上端骨结构趋于接近正常，并且使局部的剪应力变为生理性压应力，促使股骨上端干骺端内侧三角形骨块或骨质缺损的闭合。本组有7髋在半年内闭合，此对减小矫正术后颈干角的丢失有一定意义。此术式不切断髂腰肌，保留髋关节的屈曲内收力量，近折端内收可使股骨大粗隆有效下移，ATD值趋于正常。既改善了股骨上端的结构形态，又恢复了髋关节生物力学基础，并且患肢的真实长度有所增加，对消除Trendelenbury征、跛行或鸭步有重要意义。
   
　　髋内翻的发生与股骨上端骺板-干骺端连接处内侧三角形骨块或缺损存在有关，治疗后其复发或颈干角的丢失与此亦有密切联系。由于其结构先天性异常的存在，经治疗后即使其缺损闭合，但股骨近端内侧的发育相对于外侧仍不正常，随生长发育颈干角将有所减少，且年龄越小，颈干角日后丢失越多，甚至复发〔4〕。因此，手术矫正时，颈干角的矫正要充分，使其达150°～160°。年幼患者患肢中立位，以股骨头骺板改为水平位为标准，以最大限度的保证手术疗效。

【参考文献】
  　　〔1〕 史颖奇，范源，王承武，等.先天性髋内翻25例手术结果分析［J］.中华小儿外科杂志，1988,9（2）：9698.

　　〔2〕 Serafin J，Seulc W.Coxa vara infantum，hip grouth disturbances， etiopathog enesis， and long term results of treatment［J］.Clin Orthop，1991,272：204210.

　　〔3〕 吉士俊，潘少川，王继孟，主编.小儿骨科学［M］.济南：山东科学技术出版社,1998,160163.

　　〔4〕 黄耀添，雷伟，王臻.股骨转子间杵状外展截骨术治疗儿童髋内翻［J］.中国矫形外科杂志，1997，4（13）：1617.

作者单位：河南省洛阳正骨医院髋部损伤科，471002