显微内窥镜下手术治疗腰椎管内囊肿的初步探讨

【摘要】  ［目的］探讨显微内窥镜下治疗腰椎椎管内囊肿的临床应用疗效。［方法］回顾分析本组5例患者，经METRxTM system后路显微内窥镜系统行腰椎管内囊肿摘除治疗。［结果］JOA评分术前平均17.0分，术后平均27.4分，得到明显改善。平均手术时间80.0（48～123）min,失血（46.2±14）ml，术后仅有轻微切口疼痛，所有的患者术后第1 d下地行走。［结论］通过5例使用METRxTM system摘除腰椎管内囊肿，获得满意的疗效。作者认为应用显微内窥镜摘除椎管内囊肿是一种低侵袭、安全可靠的有效的治疗方法。

【关键词】  显微内窥镜； 腰椎管内囊肿； 手术

Preliminary study on microendoscopic surgery for intraspinal cyst

LIU Genzhe  Munehito Yoshida  XU Lin  LI Chungen  ZHENG Yihai
　　近年来，随着核磁共振（MRI）的普及，很多腰椎椎管内囊肿被报道。本次使用METRxTM system治疗腰椎椎管内囊肿，取得了良好的疗效，并附加最近几年的若干医学文献检索报告如下。
   
　　1  资料和方法
   
　　1.1  一般资料
   
　　本组使用METRxTM system共治疗5例腰椎椎管内囊肿，男4例，女1例；手术时年龄20～71岁，平均51.4岁。其中滑膜囊肿2例，腱鞘囊肿2例，椎间盘囊肿1例。囊肿发生的椎间隙节段：L4、53例，L5S12例。
   
　　1.2  手术方法
   
　　采用在气管插管全麻下，按常规MED方法进入椎管，在显示屏监视下根据椎板间隙大小，咬除部分椎板。囊肿壁为灰白、黄色半透明，4例囊壁和周围组织黏连易分离而行全部切除，1例囊壁与神经根、硬膜黏连紧密，仔细辨明囊肿壁与硬膜壁，镜下可充分剥离并全部摘除。同时处理伴随的其他神经根病变，如伴有侧隐窝和神经根管狭窄，神经根牵拉明显受限，使用椎板咬骨钳或Medtronic Midas RexTM LEGENDTM高速气钻进一步清除关节突内侧部分、黄韧带，充分扩大侧隐窝和神经根管，显露神经根达神经根管远端，显露神经根活动度达0.5 cm以上。术毕应用庆大霉素加入生理盐水反复冲洗术野，放置引流管，全层缝合皮肤。
   
　　1.3  术后处理
   
　　麻醉清醒后（术后6 h左右），允许戴软性护腰下地行走，戴护腰约3～4周，通常术后5～7 d出院。
   
　　2  结果
   
　　JOA评分术前平均17.0分，术后平均27.4分，得到明显改善。平均手术时间80.0（48～123）min，失血（46.2±14）ml，术后仅有轻微切口疼痛，所有的患者术后第1 d下地行走（表1）。

　　表1  病例（略）

　　典型病例1：男，60岁。因左下肢后外侧疼痛、行走困难1年余，活动时进行性加重1周入院。查体：腰部活动受限，以背伸受限明显，左侧L4、5棘突旁轻压痛。右Kemp sign（+），左侧（-）；左侧Valleix压痛（+）；左侧SLR（30°），右侧SLR（-）；双侧跟腱反射（++）；左下肢感觉、肌力正常。左下肢疼痛明显，术前JOA评分22/29。影像学检查：椎间关节造影及椎间关节造影CT示椎间关节附近囊肿（图1）；术前MRI示腰椎L4、5椎管内左侧椎间关节内侧有一异常信号团块状病灶突入椎管，T1加权像呈低信号；T2加权像呈高信号，压迫硬膜囊（图2）；入院后完善术前检查，在气管插管全麻下行显微内窥镜下腰椎管内囊肿摘除术。术中骨切除的部分比一般椎间盘突出症还要进一步追加外侧椎间关节的骨切除部分,即切除椎间关节内侧的1/3（图3），切除黄韧带后进入椎管。术中见黄白色的囊肿壁半透明样，并与神经根黏连，通过使用球型探钩等仔细剥离后完全摘除（图4）。术后患者症状即获缓解。术后第1 d戴护腰下地行走。术后2个月，术前左下肢疼痛症状完全消失。随访至今22个月，未再出现左下肢痛等症状，JOA评分由术前22/29改善至28/29。

　　图11a.椎间关节造影  1b.椎间关节造影CT示椎间关节附近囊肿（略） 

　　图22a.术前MRI示腰椎L4、5椎管内左侧椎间关节内侧有一异常信号团块状病灶突入椎管，T1加权像呈低信号  2b.T2加权像呈高信号，压迫硬膜囊
 
　　图3入路（略）
 
　　图4术中见囊肿壁半透明样，并与神经根黏连，通过使用球型探钩等仔细剥离后完全摘除（略）

　　3  讨论
   
　　椎管内滑膜囊肿及腱鞘囊肿可发生于脊柱的任何部位，但常见于腰椎，其次为胸椎，颈椎最为少见。腰椎椎管内滑膜囊肿及腱鞘囊肿最好发于L4、5，这可能是由于L4、5平面关节活动较多，易发生脊柱关节突关节的骨性关节炎、退行性脊柱不稳和囊肿形成〔1～4〕。
   
　　腰椎椎管内囊肿包括滑膜囊肿，腱鞘囊肿，蛛网膜囊肿，神经周围囊肿，皮样囊肿，脊膜囊肿等，最近有关椎间盘囊肿的治疗也被报道〔5〕。其中椎间关节处的囊肿包括滑膜囊肿和腱鞘囊肿，一般按着囊肿内壁有无滑膜上皮细胞被覆和是否与椎间关节囊相交通来分类。但明确分类有时也比较困难，目前一般将滑膜囊肿和腱鞘囊肿统称为关节囊肿。
   
　　关节囊肿的治疗包括保守治疗和手术治疗。保守治疗包括卧床，药物（NSAIDs），硬膜外封闭，椎间关节内激素（steroid）注射，CT引导下囊肿穿刺等。有部分短期内有效的病例，但大多数情况症状复发而需要手术治疗〔6～8〕。另外，曾报道通过椎板切除及部分椎板切除术（椎板开窗术）行完全摘除囊肿或囊肿壁切开开放等手术治疗，获得良好的疗效，但对脊柱稳定性有破坏的可能〔9、10〕。如果具有熟练使用METRxTM system摘除突出椎间盘的经验，便可以应用METRxTM system摘除腰椎椎管内囊肿。其优点在于监视器屏幕清晰，可看到放大数十倍的图像，比直视下不仅更能详细观察视野，而且还扩大了观察的范围。因此，在病例5，虽然确认椎间关节囊肿和硬膜黏连严重，但仍可进行安全的手术操作，进行分离，可以说是一种安全可靠的方法。另外，由于微创，可以早期离床，早期恢复工作。近来报道椎间关节囊肿和椎体间滑脱相关连，但本法将工作管道放置适宜的方向和位置，最大限度地降低了对脊柱稳定性的破坏，防止不稳定的进一步发展，并可降低将来实施椎间关节内固定手术风险的可能。
   
　　总之，对于原因不明的顽固性下腰背部疼痛，或伴神经根性痛者，应想到本病。虽然腱鞘囊肿和滑膜囊肿各具特异性，但在各种影像上仍无法区分是滑膜囊肿还是腱鞘囊肿。故影像学诊断还应与其他一些椎管内囊肿相鉴别，如黄韧带囊肿、蛛网膜囊肿、神经周围囊肿，皮样囊肿和脊膜囊肿等。手术切除囊肿是首选的治疗方法〔11〕，通过5例使用METRxTM system摘除腰椎管内囊肿，获得满意的疗效。作者认为应用显微内窥镜摘除腰椎管内囊肿是一种低侵袭、安全可靠的有效的治疗方法。

【参考文献】
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作者单位：（北京中医药大学东直门医院骨科中心，北京 100700；日本和歌山县立医科大学骨科；江西省景德镇市第四医院骨科）