膝关节镜下膝后侧腔室联合手术入路的探讨

【摘要】  ［目的］探讨在关节镜下膝关节后侧腔室联合手术入路的重要性和可操作性。［方法］经过前内侧、前外侧和股骨髁切迹以及后内侧、后外侧和后纵隔内切口联合入路分别入镜、入器械，进行膝关节后侧腔室的探查和手术操作。［结果］216例（239膝）应用联合入路探查和治疗，其中5例膝因关节僵硬操作失败；175例膝用于治疗后侧腔室疾病，膝关节后侧腔室手术视野显著改善，探查和手术操作完善，均达到手术目的。1例膝内侧隐神经不全损伤，没有腘后神经、腓总神经、腘后血管、交叉韧带等重要组织损伤。［结论］膝关节后侧腔室病变较多，是检查和治疗的重要部位，并非“技术盲区”。这种联合手术入路，手术风险低，具备可操作性，可以提高手术效率和质量，可作为膝关节镜下常规手术入路。

【关键词】  膝关节； 膝后侧腔室； 切口联合入路； 关节镜

　　Combined entrances for the arthroscopic surgery of posterior compartment of the knee joint∥

　　LIU Jie, WANG Keli, GE Xufeng, et al.

　　Department of Orthopedics, Changhang Hospital, Shanghai, 200122, China
   
　　Abstract：［Objective］To study the feasibility and significance of a safe arthroscopic entrance technique to posterior compartment of the knee joint. ［Method］Exploratory surgery of posterior compartment of 239 knee joints was performed by arthroscope or its working instruments through the combined entrances of anteromedial, anterolateral, intercondylar notch, posteromedial, posterolateral and trans-septal. Their results were evaluated.［Result］With this technique, complete arthroscopic visualization of the posterior compartment of knee joint and arthroscopic procedures for this compartment could be easily  performed in 216 cases (239 knees), except 5 cases with arthro-stiffness. There occurred 1 case of saphenous nerve injury but no complications such as injuries of popliteal neurovascular structures.［Conclusion］Combined entrances of posterior compartment of knee joint is a satisfactory approach for arthroscopic surgery of posterior compartment of knee joint and can give a high efficiency and quality of arthroscopic surgery for posterior compartment of knee joint.
   
　　Key words：knee joint posterior compartment;  posterior combined entrances;  compartment of knee joint;  arthroscopic surgery

　　1  临床资料
   
　　2002年12月～2004年12月，共216例（239膝）膝关节镜检查治疗患者。除5例膝因关节僵硬，探查后侧腔室失败外，其它病例均接受了膝关节后侧腔室的探查操作。除了常规的腔室（髌上、内外侧隐窝、髁间窝、髌股关节等）检查治疗外，用于后侧腔室治疗175膝，另外69膝因为没有发现病变未采用后方入路（后内、后外和后纵隔内）。在治疗组中：半月板损伤97膝；滑膜炎21膝；各类关节炎23膝；PCL损伤（含胫骨止点撕脱骨折）11膝；游离体12膝；医源性异物3膝；其它8膝。1例膝内侧隐神经不全损伤，没有腘后神经、腓总神经、血管和交叉韧带等重要组织损伤。肌力与术前比较没有异常变化。各种入路应用例数及占治疗膝总数比例情况见表1。

　　表1（略）

　　2  手术器械
   
　　Linvatec 4.0 mm 30°关节镜，ACL/PCL重建导向器，半月板缝合钩，组织汽化电烧头（钩），操作套管，4.0mm交换棒，硬膜外麻醉针等。
   
　　3  膝关节后纵隔的解剖
   
　　后侧纵隔位于PCL与后关节囊之间，成三角形，底边为后方关节囊，前下边缘为PCL后缘，前上边缘与股骨髁后方连接。它将膝后侧腔室分成两个腔室，即后内侧腔室和后外侧腔室。其两侧面为后关节囊滑膜组织的延续，其间内含脂肪和纤维组织［1］。Ahn［2］ 对膝关节的解剖及本作者对7例膝关节的解剖，显示在这个间隙中心部位没有重要结构。7例解剖大体上腘后半月板平面主要血管、神经与该纵隔底边间距在0.7～1.5 cm之间，平均1.05 cm（图1）。11例伸膝位MRI测量，此间距在0.5～1.2 cm，平均0.91 cm（图2）。屈膝和关节囊压力注水充盈情况下，此间距会增加。
   
　　4  手术方法
   
　　常规麻醉。半截石位，患肢自然下垂90°，膝后方有15～20 cm空间。大腿上方止血带止血。标准膝前方入路检查后侧腔室以外的腔隙。在认定要检查后侧腔室时，需要注意膝前内、前外侧切口不要离髌韧带太远，一般位于髌腱旁0.5～1.0 cm，且在关节间隙上0.5～1.0 cm，这样关节镜和操作器械会比较容易通过交叉韧带和股骨髁之间的切迹，达到后侧腔室。

　　4.1  膝前内侧、前外侧经交叉韧带股骨髁切迹入路
   
　　经膝前内侧入路，通过ACL/PCL与股骨外髁内侧壁间隙达到后外侧腔室，通过灌洗水压力，即可观察一部分后外侧关节囊、滑膜、外侧半月板后角，以及腓肠肌的小豆骨。因为ACL的走行特点此操作比较容易。相对应的情况下，经膝前外侧入路，达到后内侧腔室，可观察一部分后内侧的关节囊、滑膜、内侧半月板后角。因为ACL的走行特点此操作稍有困难。如遇到韧带与股骨髁的黏连、股骨髁间窝骨赘形成和狭窄，需要用剥离器松解黏连，或/和骨磨钻磨除骨赘扩大此入路通道。在入镜前，需要缓慢屈伸膝关节（90°～30°之间），试探性地用钝头壳芯进入通道，达到后侧腔室后，慢慢屈膝自然下垂，拔出壳芯，小心置入镜头，入水并控制出水，膨胀关节后观察。如果仍然困难，可以尝试经髌下正中切口入镜。单独使用这些入路主要用于后侧腔室的探查。如果在后侧腔室复杂手术操作，需要结合下面的入路。

　　4.2  膝后内侧、后外侧入路经后纵隔内切口联合入路
   
　　(1)经前外侧切口通过内侧的交叉韧带和股骨髁切迹之间入路，进入后内侧腔室。30°镜面指向后内方，通过皮肤光点初步定位，于股骨胫骨交界处三角中点或偏上的软点，用硬膜外穿刺针经皮沿平行于股骨内外髁后缘刺入关节后内间室，此时于镜下可以看到针尖。然后用11号尖刀沿着穿刺针方向刺入切开0.5 cm切口，完成后内侧入路（图3）。
   
　　相同的方法对称的方向，即经前内侧切口通过外侧的交叉韧带和股骨髁切迹之间入路，进入后外侧腔室。
    　　
　　应注意的是内侧有隐神经通过，可以在关节镜光点下避开皮下的血管即可，因为隐神经就在其旁边。对于肥胖患者或看不到光点时，只切开皮肤，然后用直血管钳逐渐分离扩开皮下组织，小心进入后侧腔室。严重的滑膜炎病例，操作是很困难的，可以用硬膜外穿刺针套小心刺入，见到有冲洗水流出，证明在关节内。血管钳扩大切口，更换粗钝头导针（一般与镜头直径相同或略细），尖部轻触镜头后稳住，套入关节镜外套管，拔出导针，插入关节镜观察。或者插入刨削器切削滑膜。注意刨刀的缺口要向前，从镜头周围刨向镜头的远方，扩大可视空间。
   
　　(2)经后纵隔入路操作要分3步来完成。通过上述方法，完成后外侧入路，置入工作套管。再完成后内侧入路，插入导针，套入镜套。拔出导针，放入关节镜头，可以看到位于PCL后方的后纵隔。通过后外侧的工作套管，在关节镜监视下，用钝头导针，平行于股骨内外髁后下缘，轻轻分离后纵隔至对侧的关节镜镜头前。用滑膜刨削器扩大后纵隔切口范围至1.0 cm以内。为避免损伤PCL和后关节囊及后方的神经、血管，刨削刀口指向前上方是比较安全的。关节镜通过此纵隔切口，可以看到对侧的股骨后髁（图4），并可以经此切口将关节镜伸入后外侧腔室，完成膝后内侧经后纵隔的联合入路。通过后外侧的入路，可使用器械进行手术操作。相反的方向，可以由后外侧入镜，进行后内侧腔室的手术。后外、后内侧可以同时切出两个平行入路，相距1.0～2.0 cm，以便置入工作套管，经套管放入器械进行手术操作。此入路可以观察到完整的半月板后角、PCL后部、滑膜、腘肌腱等（图5）。适合PCL的重建和下止点固定；半月板后角缝合、成形、切除；以及股骨髁后方软骨成形、游离体取出、滑膜切除、腘肌腱修复等。
   
　　5  讨论
   
　　近年膝关节镜手术在我国得到比较广泛的开展，然而关节后侧腔室手术操作却被忽视，甚至“忽略”了。膝关节后侧腔室比邻血管、神经等重要组织，手术操作具有危险性；单纯使用平卧位限制了后方的操作；空间狭小，不容易达到病变的位置和进行完整的手术操作。由于这些特点，很多医生认为这个部位是“结构盲区”、“技术盲区”，很多疾病不能得到有效治疗。如滑膜炎膝后方病变滑膜切除、半月板Ramp损伤的缝合、PCL重建的准确定位、后方游离体取出等。Mariani等就提出了关节镜前方入路观察具有盲区。这必然导致手术操作不完善，影响治疗效果。这也说明后关节腔室探查、手术治疗的必要性和重要性。传统前内、前外入路不能有效地进行后侧腔室手术操作，后内、后外侧及经后纵隔入路就显得重要。笔者介绍的这种联合手术入路主要操作难点是位于后内侧、外侧腔室之间的纵隔和膝内侧的隐神经。经过复习膝关节解剖，后纵隔中心部位没有重要结构，切除1.0 cm直径范围的操作孔，既保证了手术操作的需要空间，又保证了手术的安全性。刨削操作孔时刀口指向前上方可以避免损伤PCL和后关节囊及后方的神经、血管。对膝内侧隐神经和血管的安全性，OglivieHarris等在179例后方入路中，有3例隐神经损伤和2例隐静脉损伤。笔者在这些病例中有1例隐神经损伤，术后6个月麻木消失。在操作时注意避开内侧的关节镜光点处显示的血管，或先切开皮肤后，用直血管钳轻轻分离至关节内，可以避免损伤隐神经。笔者不在后内侧切口内使用5～7 mm的工作套管，目的是防止在拧入时绞损或过度牵拉隐神经。5例探查后腔室失败，主要因为关节僵硬，组织黏连严重，韧带股骨髁间切迹明显狭窄所致。在部分病例中，笔者利用剥离器松解软组织或骨磨钻磨削股骨髁间窝扩大切迹来保证顺利入镜。这种联合入路，可以清楚地观察到股骨内外侧髁后部、后侧腔室的滑膜、PCL、半月板后角、腘肌腱、后关节囊等，能够完整地进行滑膜切除，游离体、异物取出，半月板缝合、成形、切除，以及PCL重建或下止点固定等复杂手术操作。特别是PCL重建时创伤小、定位准确[3]。陈百成等[4]应用了这种联合入路重建PCL。笔者用Linvatec缝合钩对半月板后角损伤进行全内垂直缝合，使用SMC[5]打结法，后方单入路即可完成操作，方便、可靠。对半月板后角损伤缝合或切除，采用后腔室操作，避免了前方操作时蓝钳等工具对软骨的医源性损伤。如果关节镜与操作工具均在后侧腔室内，仅使用30°镜，就能明显改善膝关节后方的手术视野。医生可以针对疾病所在不同部位选择不同手术入径。笔者建议采用半截石位，操作空间大，充盈后的关节腔使腘后血管神经等重要结构后移，减少风险。关节镜与操作器械可以通过工作套管随意互换位置，使膝关节后侧腔室内的手术成为可能，具备可操作性，改进手术操作过程，提高手术效率和质量，并非是“技术盲区”。这种联合手术入路，可以作为关节镜手术的常规入路和医生的基本操作。

　　(本文附图见加页3)（略）

【参考文献】
  　　［1］ Heshmat Shahriaree,陈峥嵘（译）.O’Connor 关节镜外科学［M］.上海：复旦大学出版社、上海医科大学出版社，2001，(2)：275.

　　［2］ JinHwan A,Chul Won H.Posterior transseptal portal for arthroscopic surgery of the knee joint［Ｊ］.The Journal of Arthroscopic and Related Surgery,2000，16(7)：775.

　　［3］ 魏海峰.膝关节后交叉韧带重建的研究进展［Ｊ］.中国矫形外科杂志，2004，12（12）：935.

　　［4］ 陈百成，高石军，王晓峰，等.关节镜下股骨单隧道与双隧道重建后十字韧带的疗效分析［Ｊ］.中华骨科杂志，2004，24：130.

　　［5］ Kim SH,Ha KI.The SMC knot: a new slip knot with locking mechanism［Ｊ］.Arthroscopy，2000,16:563-565.

作者单位：（上海长航医院骨关节外科，上海崂山东路523号 200122；南通瑞慈医院，江苏 226010 ）