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【摘要】 ［目的］探讨“T”型或“L”型钢板在复杂胫骨平台骨折治疗中的应用。［方法］回顾分析本院1999年5月～2004年5月收治的78例胫骨平台骨折手术患者。骨折类型按Schatzker分型：Ⅰ型单纯劈裂型12例，Ⅱ型劈裂塌陷30例，Ⅲ型塌陷型18例，Ⅳ型髁型10例，Ⅴ型双髁型8例。采用切开复位“T”型或“L”型解剖钢板内固定，开窗撬拨恢复关节面平整，原平台塌陷下方植入髂骨或人工骨。［结果］随访6～32个月，平均21.6个月，优良72例，可1例，差2例，优良率97.3％。［结论］采用切开复位，“T”型或“L”型解剖钢板内固定加撬拨后植骨治疗复杂胫骨平台骨折效果良好。
【关键词】 胫骨平台骨折； 切开复位； “T”型解剖钢板； “L”型解剖钢板
胫骨平台骨折是膝关节的常见骨折。严重的损伤常致胫骨平台的压缩、塌陷和劈裂，严重影响功能，治疗困难。1999年5月～2004年5月，作者应用“T”型或“L”型解剖钢板治疗78例，取得满意疗效。
1 对象和方法
1.1 对象
本组男46例，女32例。左侧22例，右侧56例，闭合性损伤68例，开放性损伤10例，陈旧性骨折5例。受伤年龄17～70岁，平均47.5岁，伤后就诊时间2～11 h，其中4例分别在外院治疗2个月后效果不佳，转本院2次手术治疗。本组中车祸伤48例，高处坠落伤17例，直接暴力伤13例。根据胫骨平台骨折Schatzker分类法：Ⅰ型单纯劈裂型12例，Ⅱ型劈裂塌陷30例，Ⅲ型塌陷型18例，Ⅳ型髁型10例，Ⅴ双髁型8例。合并内、外侧副韧带损伤16例，交叉韧带损伤8例，外侧半月板损伤7例，内侧半月板损伤2例，腓总神经损伤3例。应用“T”型钢板固定者22例，L型钢板56例。
1.2 方法
对Ⅰ、Ⅳ型骨折作髌骨外侧缘或内侧缘纵形切口，将髌骨向内或向外牵拉翻起，切开关节囊检查半月板有无损伤，尽量予以修复保留，切开连在半月板上的冠状韧带，翻起半月板，显露塌陷的关节面。对胫骨平台Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ型骨折采用膝前正中切口，切口的长度随暴露范围增大而延长。将皮瓣向两侧分离，在内侧可横断半月板胫骨韧带，从双侧半月板下方显示胫骨平台，观察平台塌陷程度及关节软骨损伤情况。对单纯劈裂型骨折(Ⅰ型)、内髁型(Ⅳ型)、双髁型(Ⅴ型)等带有楔形骨块，先使用2枚带垫圈的松质骨螺钉固定，再用“L”型或“T”型钢板加强支撑外侧骨折部。位于后方楔形骨折块复位后以2枚拉力螺钉固定。关节轴线恢复后用T或L型解剖钢板固定，对于Schatzker Ⅱ～Ⅳ型单纯钢板固定，Ⅰ型外侧平台劈裂骨折，多发生于青壮年，松质骨稍密，少有塌陷，当骨折移位时，常伴有半月板损伤并嵌入骨折端。此时切开复位，用螺钉固定，有时可不用解剖钢板。对Schatzker Ⅴ型行双侧钢板固定，确保术后早期功能锻炼，减少石膏固定引起的关节僵直。内固定时注意勿将螺钉拧入关节内。对于合并半月板损伤者需修补，尽可能避免切除半月板，并修复膝关节损伤的韧带部分，术后石膏固定4周。双髁骨折，术野需要进一步扩大，可采用“Z”字形切断髌韧带，然后将髌韧带连同髌下脂肪垫及半月板一起向上牵开。首先复位重建平台并用复位钳或克氏针临时固定，然后以中空螺钉代替克氏针，松质骨填充平台下的骨缺损，用复位钳或克氏针将平台与骨干固定后，使用T型或L型解剖钢板，严格调整其外形后以螺钉固定。术毕用可吸收缝合线修补髂胫束。
2 结果
本组有75例获随访，时间6～32个月，平均21.6个月。骨折均临床愈合。根据：采用Hohl膝关节功能分级系统［1］评定标准，优良72例，可1例，差2例，优良率97.3％。
3 讨论
3.1 手术体会
胫骨平台骨折波及胫骨近端关节面，并且胫前尤其内侧软组织薄弱，因此手术必须遵循微创原则，以利于修复并防止术后软组织坏死造成内植物裸露，术中尤其要注意保护骨膜血运和关节面的平整性。骨折累及关节面较大时应用单纯拉力螺钉难以对剪式应力提供足够的稳定性。“T”型或“L”型解剖钢板不仅可以支撑骨皮质，而且可以固定钢板近端的螺钉。Davids等［2］认为：劈裂塌陷骨折(Ⅱ型)，双髁骨折(Ⅴ型)需“T”型钢板、松质骨螺钉固定，塌陷严重者行自体骨植骨；内髁骨折(Ⅳ型)因其不稳定需应用“T”型或“L”型钢板以获得坚强的固定；单纯劈裂型骨折(Ⅰ型)，内髁型(Ⅳ型)，双髁型(Ⅴ型)等带有楔形骨块，先使用2枚带垫圈的松质骨螺钉固定，再用“L”型或“T”型钢板加强支撑外侧骨折以获得轴向负荷，增加稳定性。Ⅱ、Ⅲ型胫骨平台骨折伴有劈裂及嵌压时，直视嵌压及移位的骨折块，尽量保留与其相连的骨膜，翻向外侧面，在胫骨平台下约2 cm开“四方形骨窗”，骨窗大小依骨折复位需要而定，双髁骨折行双侧开窗；用骨膜起子或圆形金属棒斜向关节面方向顶压，敲顶复位关节面，操作尽量轻柔，尽可能保持关节面已有的完整性，这样不至于使关节面由于直接撬拨而造成破碎或加重破坏。撬拨关节面宜稍高于原有高度，同时尽量保持平整，避免骨折愈合过程中由于骨吸收和肌肉韧带拉力造成关节面下陷；按骨窗的大小凿取合适的髂骨块或人工骨填充骨窗支撑关节面［3，4］。术中拍X线片检查。尤其存在骨质疏松的老年患者，该方法更为有效。虽然“T”型或“L”型解剖钢板非常适合胫骨表面轮廓外形，使用L型钢板固定具有向后方显露比“T”型钢板小的优点，但是钢板的塑形极为重要，在手术时要充分重视［5］。由于胫骨平台外髁为凸状，内髁为凹状，从外向内通过拧入螺钉时其位置不可过高，以免进入胫骨内髁关节。为了兼顾双侧胫骨髁，从双侧半月板下方更清楚地显示胫骨平台，正中切口可覆盖内或外侧放置的“T”型或“L”型钢板，减少了由于皮缘坏死造成钢板外露的可能性。胫骨平台骨折合并腓骨上段骨折必要时宜重建腓骨，因为腓骨固定有利于维持胫骨的稳定性和长度。
3.2 术后康复
术后早期功能锻炼是关节内固定治疗的重要目的之一，因此术后应加强随访，消除患者思想顾虑，正确指导患者早期进行关节功能锻炼。本组术后均应用CPM机治疗，利于缓解疼痛及软骨面的修复再建。但负重宜稍晚，通常在3个月以后开始，以免造成关节面的再塌陷。
【参考文献】
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［2］ Davids H，Etal S．Early weight bearing of tibial platear fractures［J］．Clin Orthop，1993，294：232．
［3］ 唐新宇，刘国平，康斌，撬拨复位加外固定器治疗胫骨平台骨折［J］．现代中西医结合杂志，2004，13(20)：2726-2728.
［4］ Gosling T，Schandelmaier P，Muller M，et al.Single lateral locked screw plating of bicondylar tibial plateau fractures［J］．Clin Orthop Relat Res,2005,439：207-214．
［5］ 赵铭，郑启新，李敬忠.外侧支撑钢板加压螺钉系统治疗胫骨平台双髁骨折［J］．中国矫形外科杂志，2006，14(4)：249-251．
作者单位： (天津医科大学总医院，天津和平区鞍山道152号 300052;天津医院，天津河西区解放南路406号 300211)