腰椎滑脱症手术复位与未复位的对比

【摘要】  　　［目的］探讨腰椎滑脱症经手术减压、神经根松解后，对滑脱椎体行复位与未复位进行对比，为指导临床对该症的手术治疗提供参考。［方法］患腰椎滑脱症经手术减压，神经根松解、行Steffee或M8腰椎内固定手术治疗的病人61例，术中对滑脱椎复位或未复位。［结果］术后随诊平均37.8个月，参照Yuan评价标准。复位组与未复位组无显著性差异。［结论］对轻度（＜50%）腰椎滑脱病人，术中对滑脱椎节段椎管、神经根管彻底减压，神经根松解，椎弓根内固定后，对滑脱椎体进行复位与不复位无显著性差异。轻度腰椎滑脱症，可以选择不复位。

【关键词】  腰椎滑脱症 复位 未复位 椎管减压 神经根再次松解

　　Evaluation and comparison in the results of surgical treatment of lumbar spondylolisthesis with reduction or nonreduction of spinal sliding∥

　　ZHANG Wei,YANG Qiyou.

　　Department of Orthopeadics,Yan Mine General Hospital,Zou City,Shandong Province,273500,China
   
　　Abstract：［Objective］To evaluate and compare the results of surgical treatment of lumbar spondylolisthesis(LS) with reduction or nonreduction of spinal sliding for illustration whether the reduction of spinal sliding of spondylolisthesis was needed.［Method］Sixtyone cases of LS with spinal sliding less than 50% and neural symptom were treated by decompression of spinal cord,releasing of nerve root and fixation with Steffee or M8 pedical screw and bony fusion.They were divided into group A,reduction of spinal sliding,and group B,nonreduction of spinal sliding.The neural function,range of spinal motion,sciatica,and pain of lower extremity were evaluated with YUAN criteria.［Result］The average followup time was 37.8 months.The improvement of neural function,range of spinal motion,sciatica and pain of lower extremity were satisfactory in 96.0%(21 cases) vs 83.3% (30 cases);72.2%(13 cases) vs 88.2% (30 cases);and 72.7% (16 cases) vs 89.3%(25 cases) respectively.All the results showed no statistically significant difference (P＞0.05).［Conclusion］It is suggested that reduction of spinal sliding in lower grade LS is not needed after surgical decompression of spinal cord,releasing of nerve root,internal fixation and bone fusion.
   
　　Key words：lumbar spondylolisthesis;  reduction;  nonreduction;  spinal decompression;  releasing of nerve root

　　1854年，德国人Killan首创了Spondylolisthesis一词，即脊柱滑脱。此后，医学界逐渐认知和掌握了腰椎滑脱的疾病表现和治疗方法，并开展了多种手术方法，取得了不错的疗效。然而对于腰椎滑脱的复位问题，则存在着分歧。一般来说，国内有学者〔1〕认为腰椎滑脱必须完全复位，才能恢复腰椎的生物力学，保持腰椎的稳定，解除对脊髓及神经根的压迫；国内许多学者也持这一观点。目前，关于脊椎滑脱治疗的文献中，也多有复位的相关报道。然而王洪〔2〕提出，腰椎滑脱后拉紧了后纵韧带，很好的对抗了椎间盘的变性膨出，复位后，拉长的后纵韧带松弛，变性的椎间盘容易突出，均可造成新的脊髓神经压迫，所以，对腰椎滑脱的复位应采取慎重。目前对腰椎滑脱症手术治疗时有关滑脱椎是否要复位尚存在分歧，对于此类报道国内文献也较少。为此，本文总结了本院自1998年1月～2005年10月，对行椎管减压、神经根松解、滑脱椎复位或未复位手术治疗并有完整可随访记录的腰椎滑脱症患者61例，进行对比研究，供临床参考。
   
　　1  临床材料与方法
   
　　1.1  一般资料
   
　　取1998年1月～2005年10月在本院行腰椎滑脱手术治疗病人61例，平均随访时间37.8个月。所有病人均经摄腰椎正侧位及双斜位X线片、CT、MRI等检查，诊为腰椎滑脱。61例中，男性23例，女性38例；年龄从42岁～71岁，平均55.6岁，病程16～42个月，平均26个月，随访时间6～96个月，平均37.8个月。
   
　　术前主要症状包括：平时感腰部酸痛，劳累后症状加重，严重者卧床亦有明显疼痛；腰骶部有下坠感：一侧或双侧下肢行走时间稍长即感持续性疼痛需休息，严重者行走约十数米。
   
　　所有患者均经过保守治疗半年以上无效。行滑脱腰椎节段椎板切除减压、神经根松解，Steffee或M8内固定，滑脱椎复位或不复位，后外侧植骨融合。
   
　　复位组25例：按Myerding分类，术前Ⅰ度滑脱16例，Ⅱ度滑脱9例；L4滑脱4例，L5滑脱21例；合并椎间盘突出5例，椎管狭窄22例；峡部裂性腰椎滑脱8例；术前腰背痛18例，下肢疼痛22例，脊柱活动受限25例。肌力减弱10例，小腿或足感觉障碍16例，踝反射减弱12例。
   
　　未复位组36例：按Myerding分类，术前Ⅰ度滑脱25例，Ⅱ度滑脱11例；L4滑脱14例，L5滑脱22例。合并椎间盘突出10例，椎管狭窄34例；峡部裂性腰椎滑脱11例；术前腰背痛34例，下肢疼痛28例，脊柱活动受限36例。肌力减弱15例，小腿或足感觉障碍22例，踝反射减弱18例。
   
　　1.2  治疗方法
   
　　所有病例经手术复位或未复位，采用Steffee内固定或M8椎弓根钉棒系统内固定，分为2组。其中，复位组25例，使用Steffee内固定20例，M8椎弓根钉棒系统内固定5例；未复位组，使用Steffee内固定22例，M8椎弓根钉棒系统内固定14例。
   
　　Steffee椎弓根螺钉内固定：全麻后，以滑脱腰椎为中心，作后正中切口，探查神经根，扩大神经根管，有椎间盘突出者取出突出椎间盘。安装Steffee钢板，拧紧螺钉及螺帽，撑开加压以复位器进行复位或不复位，复位者达到完全复位，术中X线片示复位完全，不复位者则直接加压拧紧螺钉及螺母。以自体髂骨或人工骨植骨。术后负压引流管引流48 h。
   
　　M8椎弓根钉棒系统内固定：沿滑脱椎体为中心，分离暴露滑脱椎，松解神经根、去除突出椎间盘，以撑开钳撑开相邻2椎体，进行复位或不复位，复位组术中照片显示复位良好。于两侧植骨。术后卧床休息2周。
   
　　2  结果
   
　　61例随诊结果：术后43人腰背痛消失（82.69%），41人下肢疼痛完全解除（82.00%），51人脊柱活动较术前明显改善（83.60%），感觉及肌力或反射恢复正常56人（91.80%）。2例病人出现下肢疼痛加重，口服止痛药后可缓解。1例病人（1.92%）腰背部疼痛加重，卧床休息后缓解。
   
　　按照Yuan〔3〕评价标准，即将手术后患者的神经功能、脊柱活动、腰背痛、下肢疼痛，按改善、无变化、加重3个等级进行评价，结果如表1所示。
   
　　表1  随访结果按Yuan标准评价（略）

　　2组症状改善病例经x2检验结果如表2所示。
   
　　表2  统计比较结果（略）

　　综合上述结果可以看出，经过在术中减压、使用内固定后，滑脱腰椎复位与不复位对比没有统计学差异。
   
　　3  讨论
   
　　自RoYcamille等报告应用椎弓根内固定治疗脊柱疾病以来，便得到了广泛应用，均取得了较好的效果。脊椎滑脱是否需要复位，存在较大分歧意见。国内大多数人选择复位。国外对于选择不复位的报道则还不时出现。Dick〔4〕认为滑脱＜50%无神经根压迫症状者作原位外侧融合，加内固定，术后脊柱获得稳定，康复时间缩短及植骨融合率提高。本研究表明，腰椎滑脱症术中经彻底减压、松解神经根、可靠的内固定及腰椎植骨融合等治疗，没有进行复位，也同样可以达到良好的疗效。
   
　　一般认为，复位可以恢复脊柱正常生物力学关系和脊柱正常生理曲线。在峡部裂性腰椎滑脱中，腰神经根通常靠近椎弓根内壁，经椎间孔的上1／3空隙走向椎管外，此区域不稳，反复滑移刺激着神经根，加之峡部不连区的异常修复组织和骨赘的形成，致出现神经根刺激症状。手术对椎管和神经根管的破坏性减压已达到目的，复位的必要性就不是那么充足。引起疼痛的原因是多方面的，如能在术中解决了压迫问题，扩大椎管，松解神经根，去除增生组织，摘除脱出椎间盘，固定椎体，症状可以得到很大程度缓解。在减压时，如能从受卡压神经根的始部直至椎间孔在直视下，对于凡有压迫物予以切除，同时固定不稳节段使之稳定，则手术目的已经达到。田小武〔5〕对21例病人用滑脱椎体与相邻下位椎体间的环形减压，配合椎弓根螺钉系统内固定，行后侧植骨融合，滑脱的椎体并没有复位，疗效评定优良率达到90.5%。本研究中，56例病人黄韧带均有不同程度的肥厚增生，神经根于侧隐窝附近受到增生骨嵴压迫，或被突出椎间盘压迫硬膜囊，经手术减压后，未复位组下肢疼痛改善率达89.3%，腰背痛改善率达88.2%。
   
　　腰椎滑脱使躯干重心线由骶骨前向后移至骶骨基底，腰椎明显前凸，L5椎在矢状面上旋转，导致腰骶部后凸畸形。复位后，恢复了脊柱的三柱稳定结构，应力重新分布至后柱，椎管容积增大，起到了稳定脊柱、对神经根减压的作用。经椎弓根脊柱内固定系统，提供脊柱前中后三柱的稳定，获得了多平面的稳定。钉棍系统可以实现短节段固定，提供足够的固定刚度和更大的轴向刚度。载荷共享机理的研究表明脊柱节段和内固定装置均是承受载荷的重要结构。Craven等〔6〕观察到术后初期（12周）用直径4.76 mm和6.35 mm的棒作内固定，其载荷经内置物传导分别为29%和43%。在后期（24周），骨融合后，2组数据分别为10%和26%。有人认为，临床症状的轻重与病变节段的机械不稳关系密切，与椎体滑脱程度并不平行。当脊柱失稳时，通过植入物的载荷可能超过其疲劳强度，需要植骨，防止植入物疲劳。本研究中61例病人均经椎弓根螺钉装置内固定，取得了滑脱椎体的即时稳定，再加植骨融合，保证了术后脊椎的持久稳定。未复位组使用椎弓根内固定，达到了和复位组同样的稳定效果。有学者认为〔7〕对轻度滑脱病人，一般不需要进行复位，只要能使滑脱椎体融合并保持腰椎的正常生理前凸，就能达到较好的治疗效果。把放在滑脱椎体复位上的精力和时间集中到保证滑脱椎体固定和融合上对病人更为有利〔8〕。
   
　　腰椎滑脱节段神经已适应所处内环境，复位后因牵拉神经根可出现周边微循环再灌注损伤。滑脱复位的并发症，比较突出的是神经并发症。Petraco〔9〕研究发现，在L5椎滑脱模型复位中，L5神经牵拉程度与复位率成非线性关系，在复位＜50%时，神经平均张应变为4.0%，而复位50%～100%时，平均张应变为10.0%。在整个L5神经张应变中，71%发生在复位50%～100%，尤其是最后25%复位时。可见，如果在术中复位困难，而强行复位，有可能加重术后神经功能损害。本研究中，复位组有1例出现腰背部疼痛加重，2例下肢疼痛加重，可能与术中神经根牵拉造成一过性缺血损伤有关。另外，本研究中发现，对滑脱腰椎复位时均出现不同程度的复位困难，手术时间约延长30 min以上，出血量增加。术中使用复位器撑开复位时，撑开程度不好掌握，提拉椎体过程中对于神经根的牵拉也不可避免，给手术增加了不可预知因素，复位可能导致更多的并发症。
   
　　从本次随访结果看，对腰椎滑脱症2组治疗方法都有良好的疗效，复位组与未复位组在疗效方面无明显统计学差异。在本研究中，所有患者均为Ⅰ或Ⅱ度的轻度滑脱，故认为对于轻度腰椎滑脱症，可以选择不复位。

【参考文献】
  　　〔1〕 邹德威,欧阳甲,阮狄克,等.关于腰椎滑脱治疗中一些问题的讨论［J］.中国脊柱脊髓杂志，2006，16（1）:711.

　　〔2〕 王洪，陈造宏，武光勤,等.Steffee钢板原位固定治疗脊柱滑脱探讨［J］.骨与关节损伤，1997,12(3):170.

　　〔3〕 Yuan HA,Garfin SR,Dickman CA,et al.A historical cohort study of pedicle screw fixation in thoracic,lumbar,and sacral spinal fusion［J］.Spine,1994,19（20 supplstudy）:22792296.

　　〔4〕 Dick WT.Severe spondylolistesis:reduction and internal fixation［J］.ClinOrthop,1988,232:70.

　　〔5〕 田小武，王力平，张宏良,等.腰椎滑脱手术复位问题的探讨［J］.中国矫形外科杂志，2002，9(4):410411.

　　〔6〕 Craven TG,CarsonWL,Asher MA,et al.The effects of implant stiffness on the bypassed bone mineral density and facet fusion stiffness of the canine spine［J］.Spine，1994,19（15）：16641673.

　　〔7〕 洪天禄，唐天驷，董天华,等.节段性不稳在脊椎滑脱症外科治疗中的临床意义［J］.中华骨科杂志，1996,16：412.

　　〔8〕 侯树勋.正确掌握腰椎滑脱的治疗原则［J］.中国脊柱脊髓杂志，1999，9（3）：259.

　　〔9〕 Petraco DM.An anatomic evaluation of L5 nerve stretch in spondylolisthesis reduction［J］.Spine，1996，21（10）：1133.

作者单位：兖矿集团总医院骨科，山东邹城 273500，贵阳医学院附属医院骨科；贵阳医学院附属医院骨科，贵阳 550004