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随着骨科内固定技术的发展，对锁骨骨折的内固定治疗有多种方法可供选择，如果运用得当，均可取得良好的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组198例，男160例，女38例，年龄15～68岁，平均32.5岁。交通伤156例，跌伤11例，运动伤20例，打击伤12例；单纯骨折56例，粉碎性骨折142例，均为新鲜的移位骨折。
骨折部位：内侧段11例，中段154例，外侧段NeerⅡ型骨折33例；5例开放性骨折；余为闭合性骨折。合并伤：臂丛神经损伤2例，其它部位骨折或脱位74例，血气胸5例，颅脑外伤16例，腹腔脏器损伤8例，伤后至手术时间为2～14 h。
1.2 治疗方法
1.2.1 克氏针髓腔内固定(或加用钢丝内固定) 该法应用于锁骨中段骨折134例，外侧段骨折4例，内侧段骨折2例。麻醉采用颈丛或局麻，取仰卧位，垫高患肩，沿锁骨前缘做横切口，长度以充分显露骨折端为标准。外侧段骨折为向下横弧切口，做骨膜下剥离，暴露骨折部位，喙锁韧带有断裂，可于断端预置缝线备用，将骨碎块骨膜有限剥离，用钢丝或可吸收线环扎固定较大的碎骨块。挑直径2.0～2.5 mm克氏针先穿入外侧段髓腔，向外后方钻穿肩峰及皮肤，整复骨折段并用钳固定，克氏针再穿入内侧段髓腔4～5 cm以上，从前方骨皮质穿出少许，结扎韧带缝线。活动肩关节检查骨折端的稳定性，克氏针尾部尽量靠近肩峰折弯，向下旋转深埋入软组织中，可防止克氏针滑移和戳穿皮肤。术后制动4～6周。
1.2.2 克氏针张力带钢丝内固定 应用于外侧段骨折12例，锁骨外端横弧形切口，显露肩锁关节囊，撕裂的喙锁韧带用7号丝线预置缝线，将骨折端或骨折块妥善复位，先用1～2枚克氏针经肩峰穿过肩锁关节固定骨折端，骨折片予绑扎，在近骨折段距离骨折线约2.0 cm的克氏针下方由前向后钻一小孔，用直径1.0 mm钢丝穿过小孔及针尾做横“8”字固定，将针尾弯曲成钩状，挂住张力钢丝，结扎韧带缝线，术后不用悬吊固定。
1.2.3 单纯钢丝内固定 本组应用于锁骨中段，内侧段大斜形骨折15例，显露骨折断端后复位，用直径1.0 mm钢丝将骨折段环扎多道，术后上肢吊带固定4～6周。
1.2.4 普通钢板螺钉固定 本组应用于锁骨中段和内侧段骨折16例。其中开放性骨折5例，骨折整复后，用4～6孔钢板置于锁骨上方或前方，塑形后，用螺钉固定，术后上肢吊带固定3～4周。
1.2.5 锁骨钩钢板或“T”形钢板内固定 本组应用于外侧段骨折分别为10例和5例，做肩锁关节横弧形切口，暴露肩锁关节及骨折端。如果有喙锁韧带断裂，可于断端预置缝线备用，锁骨外段表面充分剥离，复位后用铝制的塑形板塑形，依据塑形板塑形锁骨钢板或“T”形钢板。用锁骨钩钢板者需将肩峰后下方骨膜剥离，然后将尖钩插入，用螺钉将钢板固定于锁骨上，结扎韧带缝线，术中检查骨折牢固性及肩关节活动度，术后上肢吊带固定2～3周。
2 结果
根据锁骨骨折不同情况，采用上述不同方法进行内固定，经平均16个月(12～30个月)随访，伤口全部愈合，无感染。190例骨折于12周内愈合，8例延迟或畸形愈合，3例不愈合，总优良率为93％。出现克氏针和／或钢丝滑移7例，其中再骨折3例，普通钢板松脱1例，骨折畸形愈合，3例不愈合者需再次手术内固定加植骨，对肩关节功能恢复略有影响，5例克氏针钢丝内固定虽然无移位，但克氏针尾部顶穿皮肤，骨折愈合后拔针，伤口愈合，其中1例年龄大者，肩关节功能略受限，活动时有疼痛。全部病例无臂丛神经和锁骨下动、静脉副损伤，1例术前合并臂丛神经损伤者，经复位固定骨折后，手功能全部恢复，按连学全等疗效标准，根据骨折愈合时间，肩关节功能及骨不愈合率进行评定比较，锁骨中段骨折采用克氏针钢丝、普通钢板内固定。锁骨外侧段 NeerⅡ型骨折用克氏针钢丝、克氏针张力带钢丝、锁骨钩钢板和T形钢板内固定，优良率均90％以上，各种方法差异无显著性。
3 讨论
由于骨折生物学治疗理念和内固定器械的发展，为锁骨骨折提供了较为稳定的固定，减少了手术的不愈合率，但仍需更多地强调手术适应证，如非手术疗法不能改善的严重移位骨折、合并有神经血管损伤者、开放性骨折或多发性损伤者、粉碎性骨折骨块间软组织嵌压影响愈合或骨不连者、患者伴有神经系统病变不能长期制动者、锁骨外侧段Neer Ⅱ型骨折合并有喙锁韧带断裂者。
锁骨骨折内固定的目的在于解剖复位，牢靠固定，早期肩关节功能锻炼。传统的克氏针结合钢丝内同定术，可发挥较强的固定作用，术中应选择直径>2 mm的克氏针，必要时可用双克氏针固定，针尖穿透近段骨皮质，针尾折弯深埋于软组织内，防止滑移，缺点是稳定性较差，并发症稍多，适用于锁骨中段、内侧段各种类型骨折。单纯钢丝内固定仅适用于单纯的锁骨大斜形骨折。克氏针结合钢丝环扎内固定会进一步破坏血供，可能发生骨不愈合。
普通钢板固定斜行、横行骨折，具有简便实用的优点，但固定长段、粉碎性骨折时塑形较难，容易破坏骨折段的血供，并产生应力集中。本组1例出现钢板松脱再骨折。取内固定时需同样切口，术后还要适当保护2～3个月，避免去钢板后再骨折。
锁骨钩钢板、“T”形钢板、克氏针张力带钢丝均适宜治疗锁骨外侧段Neer Ⅱ型骨折，锁骨钩钢板、“T”形钢板手术操作易于掌握，创伤小、固定牢靠，为韧带修复愈合创造了稳定的环境，并发症少，克氏针张力带钢丝取材方便，克氏针能使骨折得以固定，张力带既能有效防止骨折成角畸形，又能使骨折间产生动力加压，从而有效地促进了骨折愈合，防止骨不连的发生。但克氏针需穿过肩锁关节，增加了手术创伤，不建议单纯使用克氏针固定外侧段Neer Ⅱ型骨折，本组1列患者术后1周内固定松脱。
作者单位：辽宁省凤城市中心医院 骨外科，118100