髋臼骨折的手术治疗探讨

【摘要】  　　［目的］探讨髋臼骨折手术治疗的入路、方法及效果。［方法］总结2000年２月～2005年１２月对34例有移位髋臼骨折手术治疗的经验。其中男22例，女12例；年龄16～61岁，平均39岁。术前根据X线片及CT检查结果,所有骨折均按LetournelJudet 的方法进行分型,简单型骨折13例，复合型骨折21例。根据不同骨折类型，分别采用KocherLangenbeck入路23例、髂腹股沟入路6例及前后联合入路5例进行复位，以骨盆重建钢板螺钉进行固定。手术平均耗时2.5 h,术中平均失血0.6 L。［结果］所有患者术后随访时间12～64个月,平均31个月。根据Matta 影像学评分，解剖复位18例，复位满意9例，复位不满意3例，4例关节轮廓复位。根据改良的Merle D' Aubigne和Postel评分标准，关节功能优11例，良15例，一般4例，差4例,优良率为76.5%。解剖复位加满意复位的临床优良率为85.2%，而差及关节轮廓复位的优良率为42.9%(P<0.05)。X线片结果按Epstein标准评价,优10例，良17例，一般3例，差4例，优良率为79.4%。术后发生股骨头坏死2例;异位骨化3例,其中BrookerⅠ°1例，Ⅱ°2例;创伤性关节炎3例，无手术死亡、感染及骨折不愈合发生。［结论］术前完善的影像学资料、正确的骨折分型、及时手术、恰当的手术入路、解剖复位、牢固固定、早期功能锻炼是提高治疗效果的关键。

【关键词】  骨折髋臼 分型 手术入路 骨折固定术

　　Operative treatment of acetabular fractures∥

　　JI GuangLin，XU Fangtian,WU DongBao,et al.

　　Department of Othopaedics,the First Affiliated Hospital of Gannan Medical University,Ganzhou 341000,China
   
　　Abstract：［Objective］To discuss the method for operative treatment of acetabular fractures and assess corresponding results.［Method］Totally 34 cases of acetabular fractures treated operatively from February 2000 to　December 2005 were reviewed. There were 22 males and 12 females, with an average age of 39 years (16 to 61).On the basis of Xray and computed tomography,all fractures were classified according to the LetournelJudet classification,13 cases were simple fractures and 21 complicated ones. KocherLangenbeck approach(23 cases)，illioinguinal approach(6 cases) and anterior combined posterior approach(5 cases) were adopted for different fractures with reconstruction plates and screws.The mean operation time was 150 min.The average blood loss was 600 mL.［Result］All cases were followed up for average 31 months(12 to 64 months).According to the criteria of Matta radiographicgrade，there were 18 cases with anatomic reduction， 9 with satisfactory reduction，3 with unsatisfactory reduction and 4 with joint contour reduction.Based on the modified Merle D' Aubigne and Postel clinical grading system for joint functions,11 cases（32.4%）showed excellent results，15（44.1%）good，4（11.8%）fair and 4（11.8%）poor. The excellent and good rate for anatomic and satisfactory reduction groups were 85.2%，while unsatisfactory reduction  and joint contour reduction were 42.9%(P<0.05 ).Their radiographic manifestation were evaluated according to the Epstein criteria,10 cases were rated as excellent ,17 case as fine,3 cases as fair,and 4 cases as poor.Avascular necrosis of the femoral head was found in two cases，heterotopic ossification in 3 cases, Brooker gradeⅠin one case,Brooker grade Ⅱ in 2 cases,traumatic arthritis in 3 cases.No death，infection or nonunion were found.［Conclusion］Enough image data,appropriate classification,operation on time,reasonable surgical approach，anatomic reduction,firm fixation and early functional rehabilitation are essential for reaching a good clinical result of acetabular fracture.
   
　　Key words：acetabulum；  classification；  operative approach；  fracture fixation

　　髋臼骨折为常见的严重创伤，随着高速、高能量致伤因素的增多，其发生率日渐增高。对有移位的髋臼骨折采用积极的早期切开复位内固定治疗目前已为大多数学者所认可［1］。但其解剖部位深在而特殊，骨折类型复杂，手术复位及内固定难度大，影响治疗效果的因素多，对此类骨折的诊断治疗，需进一步探索提高。本院自2000年２月～2005年12月开展此类手术共41例，其中有完整随访资料的共34例，取得较满意效果，总结报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料
       
　　本组34例，男22例，女12例；年龄16～61岁，平均39岁。左侧15例，右侧19例。致伤原因：交通伤19例，压砸伤7例,坠落伤5例，跌伤3例。受伤至手术时间：1例为伤后28 d，另1例为37天，其余均在伤后10 d内施行手术。

　　1.2  检查与诊断
   
　　入院后常规摄双髋正位、患髋闭孔斜位及髂骨斜位片，并进行CT和合并伤的相关检查，其中14例行CT三维重建，结果按LetournelJudet分型方法进行分型，具体见表1。股骨头向内移位5例，向后移位4例；2例股骨头骨折,合并坐骨神经不完全损伤2例，同侧股骨干骨折1例、股骨转子间骨折1例。合并休克及其他器官损伤5例。术前均详细检查预防漏诊，及时处理患者的合并伤。根据病情术前预防性使用抗生素，均行交叉配血准备充足血量，并常规行同侧股骨髁上骨牵引或胫骨结节牵引（合并同侧股骨骨折者除外）。

　　表1  手术入路选择和骨折类型之间的关系（略）

　　注： K-L为KocherLangenbeck入路；II为髂腹股沟入路；Combined为前后联合入路

　　1.3  手术方法
   
　　根据不同的骨折类型分别采用KocherLangenbeck入路、髂腹股沟入路、前后联合入路（表1）。单一的后侧入路时使用健侧半俯卧位，前入路时平卧，联合入路则采用“铰链”位。
   
　　（1）KocherLangenbeck入路：注意避免损伤坐骨神经及臀上神经血管，尽量少剥离肌肉、关节囊；（2）髂腹股沟入路：术中注意保护股动静脉、股神经及股外侧皮神经。沿骨盆入口缘、四边体表面以及耻骨上支进行剥离，依次暴露3个窗口，可充分显露前柱骨折，并可在中间窗口内触摸后柱骨折的移位程度。前柱骨折复位的重点是恢复髋臼顶的解剖位置；（3）前后联合入路:取前上髂腹股沟入路及后下KocherLangenbeck入路共同显露,一般先暴露骨折移位大、粉碎较严重的一侧［2，3］。
   
　　通过合适的路径，良好显露骨折，使用双螺钉技术或髋臼复位钳，尽可能将骨折解剖复位，尤其是负重区的关节面，予重建钢板螺钉固定。术中使用C型臂X线机指导复位固定。
   
　　合并关节面压缩骨折、骨质缺损者，须将带有关节面的压缩骨折块撬起，然后在其下方植骨。本组合并股骨头、干及转子间骨折的病例，同期予以内固定。

　　1.4  术后处理
       
　　本组2例股骨头骨折及部分关节脱位的术后使用皮牵引2～4周。术后应用抗生素1周，切口内留置负压吸引24～48 h。术后即予患肢被动按摩及主动肌肉等长收缩锻炼，3 d开始髋膝关节被动活动(CPM)。8～12周后可逐渐下地负重行走，12周逐步完全负重活动。所有患者术毕均给予吲哚美辛口服，剂量为25 mg，每日2次，持续3个月。对于有神经损伤的患者，给予神经营养药等处理。

　　1.5  疗效评定
   
　　术后骨折复位质量按Matta标准评定：移位<1 mm为解剖复位，1～3 mm为满意复位，>3 mm为不满意复位，关节轮廓复位为髋臼关节面获得解剖复位，但髂骨未获得解剖复位。随访X线片结果按Epstein标准评价，而髋关节功能恢复情况则按Matta改良的Merle D’Aubigne 和Postal评分系统进行评估。统计数据采用x2检验（四格表确切概率法）。

　　2  结果

　　2.1  手术时间
   
　　为1.3～3.5 h,平均2.5 h；术中失血0.5～1.2 L，平均0.6 L；术中输血0～0.8 L,平均0.4 L。

　　2.2  术后常规摄双髋正位、患髋闭孔斜位和髂骨斜位X线片，评价手术复位质量。本组解剖复位18例（图1，2），复位满意9例，复位不满意3例，关节轮廓复位4例。

　　图1  患者男，38岁，右髋臼横形+后壁骨折术前X线片（略） 

　　图2  术后X线片，前后联合入路,骨折解剖复位，前、后柱重建钢板螺钉内固定（略）

　　2.3  所有患者术后随访12～64个月，平均31个月。关节改变X线片表现：优10例，良17例，一般3例，差4例，优良率为79.4%。

　　2.4  关节功能
   
　　本组优11例（32.4%），良15例（44.1%），一般4例（11.8%），差4例（11.8%），优良率为76.5%。临床结果与复位质量之间的关系见表2，从表中可看出解剖及满意复位的临床优良率明显高于差及关节轮廓复位(P<0.05)。

　　2.5  并发症
   
　　坐骨神经损伤2例（均为伴发伤），本组未发生医源性坐骨神经和股神经损伤，以及股动、静脉损伤；股外侧皮神经损伤1例（联合入路中的前路手术时），经治疗6个月后恢复；股骨头缺血性坏死2例，均合并有股骨头脱位，其中1例合并股骨头骨折，另1例为陈旧性（伤后37 d手术），均已行人工关节置换；中、重度骨关节炎3例，其中1例术中发现关节软骨损伤，1例为复位不满意，另1例为轮廓复位；异位骨化3例，按照Brooker分类，Ⅰ°1例，Ⅱ°2例。本组无静脉血栓形成、伤口感染及骨折不愈合病例。
   
　　表2  复位质量与临床结果的关系（略）

　　3  讨论

　　3.1  近年来，随着对骨折诊治研究的深入以及内固定器材的改进，髋臼骨折的诊治水平有了很大的提高。对于任何髋臼骨折，必须首先明确是否需要手术。
   
　　对于无移位、非负重区骨折等行保守治疗是正确的。施行适当牵引和早期功能训练，髋关节功能可恢复到伤前水平。而对于有移位的髋臼骨折采用手术治疗已成为共识［1］。本院采用的手术指征为［3］：(1)髋臼顶骨折，或骨折移位>3 mm；(2)髋臼后壁骨折伴后脱位不稳定；(3)关节内有碎骨块(游离体)，头臼不匹配；(4)CT示后壁骨折缺损>40%；(5)伴同侧股骨颈或股骨干骨折；(6)无严重骨质疏松。

　　3.2  选择正确的手术入路
   
　　合适的手术入路主要取决于正确的骨折分型。髋臼与整个骨盆环在三维形态和结构上的极不规则性使得对骨折线的分布与走行判断困难。LetournelJudet分型是目前较权威也是临床采用较多的一种，其依据是影像学资料。每个患者术前均需常规拍摄患髋前后位、髂骨斜位、闭孔斜位X线片，并行CT扫描，便于了解骨折细节及关节内碎骨片情况。对于一些复杂的髋臼骨折，尚需CT三维重建检查。重建的髋臼三维图像，可显示骨折线的走向，主要骨折块的体积、形状及相对位移。依此，便可对骨折进行正确分型，进而指导手术路径。Glas等［4］认为，良好的治疗结果基于合适的手术入路，而选择合适的手术入路是获得骨折良好复位的基础。
   
　　常用的入路有：KocherLangenbeck入路、髂腹股沟入路、髂股入路、延长的髂股入路、前后联合入路等。Letournel E认为,没有一个手术入路可以显露全部的髋臼骨折。本组采用了KocherLangenbeck入路、髂腹股沟入路及前后联合入路，一般讲，此3种入路可满足所有髋臼骨折的手术要求。而髂股入路,尤其是延长的髂股入路，由于异位骨化等并发症较多，本组未予采用。

　　3.3  术中的复位质量是手术治疗结果好坏的关键［4,5］。本组结果也表明，解剖及良好复位的临床结果明显好于差的复位。术中应对骨折的情况充分掌握后再进行复位和固定。应用双螺钉技术、重建钢板（或加用弹性钢板），骨质缺损者尚需植骨，力求解剖复位及坚强内固定，利于早期功能锻炼和早期负重。对于粉碎严重的移位骨折，手术治疗有时非常困难。术前在明确骨折类型的基础上仔细判断骨折线的走向及碎骨块的位置，可在正常骨盆标本上标出实际骨折线，术中将术野所见与骨盆模型对照判定骨折部位、形态，帮助确定钢板螺钉的安放位置、打入角度方向［3］，螺钉的放置是髋臼骨折手术的关键操作步骤，须倍加小心。

　　3.4  术后的正确处理
   
　　髋臼骨折属关节内骨折。对此类骨折，吴新宝等［5］认为即使复位和固定满意，如不早期进行功能锻炼，最终仍会导致关节活动功能受限。本组均是术后3 d开始CPM锻炼的,取得较满意的关节功能效果，优良率为76.5%。

　　3.5  并发症的预防
   
　　并发症分为髋臼骨折伴发伤和治疗后并发症。治疗后并发症常与骨折类型、手术切口选择和手术复位固定效果有直接关系。常见手术并发症有：异位骨化（HO）、神经损伤、创伤性关节炎、股骨头缺血性坏死、下肢血栓性静脉炎等。
   
　　为减少治疗并发症，优化治疗效果，建议遵循：（1）经牵引1周再决定手术，或继续保守治疗；（2）明确该髋臼骨折属于LetournelJudet分型的何种类型；（3）选择恰当的手术入路，应用适当内固定器材和相关的补充稳定技术；（4）术中注意保护神经血管，如后入路可保持伸髋屈膝位，放松坐骨神经。本组无医源性坐骨神经、股神经及髂股动静脉损伤，与术中注意此问题有关；（5）手术组必须有一名有经验的医师带领；（6）术中配合X线片投照，避免不必要的失误；（7）如伤后合并有髋脱位，应及时闭合复位，复位失败，则急诊手术［3，5］，本组1例陈旧性骨折并后脱位，术后7个月即发生股骨头缺血坏死。应避免髋关节囊大面积横形切开及股骨头脱出整复骨折，如果关节内有游离骨块，可在大粗隆处牵引，或直接徒手患肢牵引，扩大关节间隙后彻底清除关节内的骨、软骨碎片，不能为了取骨块，而将关节脱位，增加头坏死概率；（8）术中尽可能减少肌肉剥离，术后（尤其有后侧入路时）应用吲哚美辛等预防异位骨化，减少创伤性关节炎和髋关节强直等严重并发症；（9）术后早期主被动锻炼，预防深静脉血栓形成等，促进患髋功能恢复。

【参考文献】
  　　［1］ Tornetta P 3rd,Reilly M, Matta J.Acetabular fracture/dislocation［J］.Orthop Trauma, 2002,16:139-142.

　　［2］ 周东生，王先泉，王伯珉，等.前后联合入路治疗复杂髋臼骨折(附46例报告)［J］.中国矫形外科杂志，2004，12：170-172.

　　［3］ 钱齐荣，苟三怀，赵贵臣，等．开放复位内固定治疗髋臼骨折［J］．中国矫形外科杂志，2001，8(8)：777-779．

　　［4］ Glas PY，Fessy MH，Carret JP，et al. Surgical treatment of acetabular fractures：outcome in a series of 60 consecutive cases［J］.Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot，2001，87：529-538.

　　［5］ 吴新宝，王满宜，朱仕文，等.112例髋臼骨折手术治疗结果分析［J］.中华创伤杂志，2002，18：80-84.

作者单位：赣南医学院第一附属医院骨科,江西 赣州 341000