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首页医源资料库在线期刊中国矫形外科杂志2007年第15卷第4期

内外侧小切口在跟骨骨折有限内固定中的应用

来源:《中国矫形外科杂志》
摘要:【摘要】[目的]探讨内外侧小切口行跟骨骨折有限内固定的方法和疗效。[方法]2002年2月~2005年8月采用缩小的常规外侧切口辅助内侧小切口显露,行跟骨骨折有限内固定,微型钢板3足,单纯螺钉8足,螺钉与跟距反牵器结合16足。[结论]内外侧小切口结合有限内固定治疗跟骨骨折,减少了对周围组织的干扰,且有利于关......

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【摘要】    [目的]探讨内外侧小切口行跟骨骨折有限内固定的方法和疗效。[方法]2002年2月~2005年8月采用缩小的常规外侧切口辅助内侧小切口显露,行跟骨骨折有限内固定,微型钢板3足,单纯螺钉8足,螺钉与跟距反牵器结合16足。[结果]术后随访9~18个月,参照美国骨科足与踝关节协会的足踝临床评分系统评定,平均87分。24足正常愈合,2足延迟愈合,1足部分皮缘坏死,无感染病例。[结论]内外侧小切口结合有限内固定治疗跟骨骨折,减少了对周围组织的干扰,且有利于关节面及跟骨外形的复位,减少并发症的发生。

【关键词】  跟骨骨折 微创 内固定

  跟骨骨折的治疗方法种类繁多,  目前有移位关节内骨折多倾向于切开复位内固定,以更好地恢复跟骨的外形和对距下关节进行复位。暴露多采用常规的大“L”形切口,本院从2002年2月~2005年8月对收治的22例27足关节内跟骨骨折采用缩小外侧切口辅助内侧切口配合有限内固定的方法治疗,跟骨复位良好,切口并发症少,效果满意。

  1  临床资料

  1.1  一般资料
   
  本组病例均为男性病人,年龄21~63岁,平均38.5岁,坠落伤20例,车祸伤2例,双侧跟骨骨折5例,合并有脊柱、骨盆及肢体其他部位损伤6例。本组均属EssexLoprestiⅡ类关节内骨折,按Sanders分型Ⅱ型12足,Ⅲ型12足,Ⅳ型3足,手术距受伤时间5 h~38 d,平均6 d。术前均拍摄跟骨侧位、轴位X线片及普通轴位CT检查。内固定方法:使用微型钢板固定3足,单纯螺钉固定8足,其余16足均采用横向螺钉结合经皮跟距反牵复位器固定[1]。

  1.2  手术方法与步骤
   
  患者采用仰卧位俯卧位均可,手术在止血带下进行。外侧取平行于距下关节的小弧形切口,术中各层均锐性切割,保护腓肠神经,将腓骨长短肌腱及腱鞘均推向上方,在腱鞘底面紧贴跟骨外侧壁暴露跟骨及距下关节面,软组织与皮肤不分离。若无跟骰关节损伤切口至跟骨前半部即可;内侧取跟骨内侧的小斜切口,术中将踝管内肌腱推向前方,血管神经留在后下方,部分走向足内侧的血管分支结扎,显露跟骨内侧骨壁、骨折线和载距突边缘。在直视下将骨膜剥离器插入内侧骨折线内撬拨,使外移的跟骨后部分靠近载距突骨块,以恢复跟骨高度,并纠正跟骨内外翻,必要时粗隆部横穿钢针向后下方牵拉以帮助复位。在外侧切口内将距下关节后关节面外侧部撬起复位,再将爆裂膨隆的跟骨外侧壁复位。若骨折相对简单复位后稳定,仅用1~3枚空心加压螺钉横行固定或微型钢板固定。因其占据面积小,创伤有限,不需大范围剥离,螺钉的方向及长度均通过内侧切口在直视下掌握。若骨折塌陷严重,高度不容易恢复,先辅以跟距反牵复位器,即大体复位后从跟骨结节后方经皮向跟骨内穿入1枚3 mm钢针固定以维持结节部骨块与载距突内侧壁骨块的轴向排列关系,另从跟腱外侧后方打入距骨1枚钢针,2钢针之间连接可调式反牵固定器将跟骨结节与距骨反向撑开,以维持跟骨高度和Bhler角,再行距下关节和跟骨外侧壁复位固定,还可在内侧切口内通过骨折间隙将下陷的距下关节面中央部分撬起复位。切口关闭后内外侧切口均放置引流,适当加压(图1~6)。

  1.3  术后处理
   
  抬高伤足,静滴有效抗生素1周,引流条48 h拔除。若引流量多,时间可适当延长。术后第2 d开始应用七叶皂甙钠或甘露醇,注意及时处理切口内渗液和皮内血肿。术后3 d开始小范围踝趾关节活动。术后3周开始不负重扶拐下地活动,6周解除外固定架,开始部分负重及功能锻炼。

  图1、2  患者男,30岁,右跟骨骨折术前跟骨侧位、轴位X线片(略) 

  图3、图4  术中内外侧切口分别显露跟骨两侧(略) 

  图5  关闭切口并结合反牵复位器固定(略) 

  图6  术后复查X线片(略)

  2  结果
   
  22例病人27足术后随访9~18个月,参照美国骨科足与踝关节协会的足踝临床评分系统[2]评定,平均87分。24足切口均在2周正常愈合,其中有2例出现切口边缘红肿,可能是肿胀消退不彻底所致,未影响愈合;2足发生切口延迟愈合,其中1例术后切口持续渗液1周,经换药停止。1例发生部分皮缘坏死,经清创后直接缝合愈合良好,无1例切口感染发生。

  3  讨论
   
  随着对跟骨骨折认识水平的提高,以及手术器械与影像技术的进步,越来越多的跟骨骨折被采用切开复位内固定治疗。在恢复跟骨的外形上内固定优于其他保守治疗方法[3]。因此,绝大多数有明显移位的关节内跟骨骨折应是切开复位内固定的适应证[4]。但较大面积的内固定物需要较广泛的显露和剥离,随之而来的是出现较多的切口皮肤坏死和感染的发生[5,6],一旦出现这些并发症,后期功能将受到影响。2002年以来,作者采用外侧切口为主,辅助内侧小切口的显露方法,选择微型钢板固定、单纯螺钉固定或可调式复位器与螺钉结合等有限内固定,大大减少了对周围组织的干扰,且有利于关节面及跟骨外形的复位,减少了并发症的发生。

  3.1  手术入路的选择
   
  理想的手术入路应具备良好的显露和最小的软组织损伤。跟骨骨折内固定目前临床上采用最多的是延长的外侧入路,从外踝后上方沿外踝下弧向足跟外侧至跟骰关节,其优点是距下关节暴露充分,关节面骨折复位更准确,可以暴露跟骰关节。外侧有足够的范围进行固定并能对移位的骨折块、塌陷的后关节面外侧部分进行有效地复位,适用于大多数经关节面的复杂骨折。但外侧入路不能判断内侧壁的复位情况,对累及后关节面的内侧骨块不能显露,无法准确复位跟骨的高度和长度,这种切口需解剖更多的软组织。因此,切口问题和皮肤坏死发生率有较高关系。
   
  内侧入路可很好地显露跟骨内侧壁,清楚地观察内侧骨折线,较容易观察跟骨的高度,可清楚地显露载距突骨折块的位置。由于跟骨内侧壁相对于外侧壁坚硬,可允许器械进行撬拨复位,软组织剥离少,但该切口内血管神经等重要结构多,空间有限,放置内固定物困难,也看不到跟骨外侧壁及跟骰关节。
   
  内外侧联合入路:能同时显露跟骨内外侧壁骨块和距下关节面,复位时操作方便,复位效果好;外侧切口主要用来复位距下关节面和跟骨外侧壁,内固定钢板及螺钉也由外侧进入。内侧切口主要用于撬拨,使后外侧骨块与载距突骨块关系恢复,改善跟骨高度与内外翻畸形,另外可通过骨折间隙对距下关节面的中央部分进行复位。由于内侧壁有肌腱通过,可通过切口直视下观察螺钉打出的位置与深度,防止影响肌腱滑动及对腱鞘的刺激,内外侧切口均较单纯使用内侧或外侧切口小,减少了手术的创伤程度和单切口的显露范围。因此,很少发生并发症。

  3.2  手术时机的选择
   
  一般闭合性骨折在伤后4~5 h以内肿胀以前,应是手术的最佳时机,但在实际临床上很难做到。超过6 h局部肿胀明显,手术应等待肿胀消退以后进行。不同的手术显露方式对皮肤条件的要求不同,微创方式在肿胀高峰后即可进行,而普通钢板固定则对皮肤要求更高一些。本组病人有14例在伤后4~5 d手术,5例由于出现广泛张力性水泡及皮肤挫伤,手术延至伤后8~10 d或者延迟Ⅰ期手术,有3例由于其他原因在伤后超过1个月手术,仍可进行有效复位。手术时间推迟过长,给骨折复位造成很大困难,多数闭合性骨折若采用有限内固定手术应在伤后1周内进行。

  3.3  术中显露注意的问题及并发症预防

  3.3.1  尽量避免术中对局部血运的破坏,采用全层皮瓣进行锐性解剖与暴露,避免拉钩对皮瓣的反复牵引。如果切口较大,提倡用插入克氏针代替拉钩,减少组织损伤的程度,外侧切口内沿腱鞘一侧切开,在其深面紧贴跟骨外侧壁切剥将其推向一侧,内侧切口中血管神经相对固定,移动度小,分支较多,避免过度反复牵拉损伤。需要延长切口时避免拐直角。

  3.3.2  切口愈合不良经常发生于吸烟者。研究资料显示[7]吸烟会影响局部皮肤的血供,增加皮瓣坏死及感染的危险性,容易造成切口愈合时间延长或不愈合。因此,伤口愈合前应忌烟。另外,糖尿病人在围手术期必须将血糖控制在安全水平。

  3.3.3  切口关闭前应彻底止血,内外侧切口内均放置引流,以防止血肿形成,切口内血肿应及时清除。

  3.3.4  术后早期伤肢抬高,避免大幅度活动,以减轻对皮肤的牵拉。

  3.3.5  围手术期使用有效抗生素以预防感染,时间应不少于1周。静滴甘露醇或七叶皂甙钠对局部水肿治疗有效。

  3.4  手术适应证与禁忌
   
  适用于所有跟骨关节内骨折,SandersⅡ、Ⅲ型显露好,部分Ⅳ型及跟骰关节损伤者,需延长外侧切口。周围皮肤软组织条件差或并发感染,严重的骨质疏松病人以及治疗欠合作患者为手术禁忌;对于存在周围血管及神经性疾病、严重糖尿病、预后不良的全身性疾病也应慎重手术。

【参考文献】
    [1] 冯云华,王京彦,张金光,等.轴向跟距反牵器结合横向螺钉固定治疗关节内跟骨骨折[J].中国矫形外科杂志,2005,13:1561-1562.

  [2] 荣国威,王承武.骨折[M].北京:人民卫生出版社,2004,1220-1233.

  [3] Buckley R,Tough S, McCormack R, et al. Operative compared with nonoperative treatment of displaced intra-articular calcaneal fractures: a prospective, randomized, controlled multicenter trial[J].J Bone Joint Surg(Am),2002,84:1733-1744.

  [4] 俞光荣,燕晓宇.跟骨骨折治疗方法的选择[J].中华骨科杂志,2006,26:134-141.

  [5] 张家红,董海,戴力扬.跟骨关节内骨折的手术治疗[J].临床骨科杂志,2001,4:135-136.

  [6] Benirschke SK,Kramer PA. Open reduction and internal fixation of displaced calcaneal fractures[J].Tech Foot Ankle Surg, 2004,3:235-244.

  [7] Adams CI,Keating JF, CourtBrown CM. Cigarette smoking and open tibial fractures[J]. Injury, 2001,32:61-65.


作者单位:山东省潍坊市中医院骨科,山东 潍坊 261041

作者: 冯云华 谭广毅王京彦文明谭国庆 2008-5-30
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