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首页医源资料库在线期刊中国矫形外科杂志2007年第15卷第5期

显微内镜颈椎前路手术和开放手术的比较研究

来源:《中国矫形外科杂志》
摘要:【摘要】[目的]比较显微内镜颈椎前路手术和标准开放手术,探讨显微内镜颈椎前路减压植骨融合内固定术的可行性和有效性,初步评价其临床价值。[方法]对46例单节段颈椎前路手术患者进行回顾性比较研究。23例接受显微内镜颈椎前路手术,平均年龄41。6cm),依次使用扩张管,通过工作通道插入内镜,在镜下切除颈椎......

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【摘要】    [目的]比较显微内镜颈椎前路手术和标准开放手术,探讨显微内镜颈椎前路减压植骨融合内固定术的可行性和有效性,初步评价其临床价值。[方法]对46例单节段颈椎前路手术患者进行回顾性比较研究。23例接受显微内镜颈椎前路手术,平均年龄41.5岁(23~64岁)。在全麻下取右侧颈前外横切口(长1.6 cm),依次使用扩张管,通过工作通道插入内镜,在镜下切除颈椎间盘,扩大椎间隙。颈椎骨折脱位者采用前路钢板固定5例,CBK颈椎Cage固定1例,螺纹状钛合金Cage固定1例。颈椎间盘突出症者采用前路钢板固定2例,CBK颈椎Cage固定12例,螺纹状钛合金Cage固定2例。同期23例经开放手术,平均年龄46.5岁(25~68岁)。开放手术采用右侧颈前横切口(长4~5 cm),切除颈椎间盘和扩大椎间隙,分别使用前路钢板和Cage固定。[结果]显微内镜手术组平均随访16.5个月(10~22个月),平均手术时间110 min,失血40 ml。采用Frankel分级标准:2例全瘫患者术后无改善,2例由C级恢复为D级,1例由C级恢复到E级。颈椎间盘突出症患者采用Odom评定标准:优10例、良5例、可1例。开放手术组平均随访15.2个月(8~21个月),平均手术时间95 min,失血90 ml。采用Frankel分级标准:2例全瘫患者术后无改善,3例由C级恢复为D级,1例由D级恢复到E级。颈椎间盘突出症患者采用Odom评定标准:优8例、良6例、可2例。[结论]同标准开放手术比较,椎间盘镜手术设备和技术可以用于单节段颈椎前路减压植骨融合内固定手术,并取得相似的短期临床治疗效果。

【关键词】  显微内镜手术 颈椎间盘突出症 颈椎骨折脱位 微创脊柱外科

   Comparative study on anterior cervical surgery by microendoscopic and open operation∥

  WANG Jian,ZHOU Yue,CHU Tongwei,et al.

  Department of Orthopedics,Xinqiao Hosptial,the Third Military Medical University,Chongqing 400037,China
   
  Abstract:[Objective]To complete comparison between anterior cervical surgery by microendoscopic and open operation,explore feasibility and efficacy of anterior cervical decompression,interbody fusion and fixation by microendoscopic surgery,and give preliminary clinical evaluation of mieroendoscopic surgery.[Method]In a retrospective study,46 patients underwent one level cervical surgery by anterior approach.23 patients(23~64 years,41.5 years in average)were treated with microendoscopic surgery as microendoscopic group.Under general anesthesia,a transverse incision(1.6 cm)was made at right side of neck.A tubular retractor was then inserted and fixed,and a specially designed endoscope was placed inside the tubular retractor.Discectomy and interbody fusion with insertion of Cage or/and plate fixation was performed by endoscope.At fracture and dislocation patient group,titanium Cage was used in 1 case,CBK in 1 case,plate in 5 cases.At cervical disc herniation patient group,titanium Cage was used in 2 cases,CBK in 12 cases,plate in 2 cases.During the same period,23 patients(25~68 years,46.5 years in average)were treated with open surgery as open group.A transverse incision(4~5 cm)was made by right route approach.Discectomy and interbody fusion with Cage or/and plate fixation was performed by general procedure.[Result]At microendoscopic group,23 cases were followed up from 10 to 22 months(16.5 months in average),and mean operative time were 95 minutes,mean blood loss 90 ml.For fracture and dislocation patients,by Frankels classification,2 cases with complete tetraplegia showed no improvement,2 cases with incomplete tetraplegia improved from grade C to grade D postoperatively,1 case upgraded from C to E.For cervical spondylotic myelopathy patients with disc herniation,according to Odoms scoring system,10 cases had excellent outcome,5 good,1 fair.At open group,23 cases were followed up from 8~21 months(15.2 months as average),and mean operative time was 95 minutes,mean blood loss 90 ml.By Frankels classification,2 cases with complete tetraplegia had no improvement,3 cases with incomplete tetraplegia improved from C to D,1 case from D to E.According to Odoms scoring system,8 patients suffering from cervical spondylotic myelopathy with disc herniation had excellent result,6 good,2 fair.[Conclusion]Compared with open surgery,microendoscopic surgery with endoscopic instrument and technique can be used for one level discectomy,interbody fusion and internal fixation,and offer a similar shortterm good clinical outcome with minimal incision,less traumatic reaction and postoperative discomfort.
   
  Key words:microendoscopic surgery;  cervical disc herniation;  cervical fracture and dislocation;  minimal invasive spinal surgery

  显微内镜腰椎间盘髓核摘除术(MED)已经获得广泛的认可和应用,伴随对手术器械的改进和使用技术的提高,内窥镜辅助下手术的适应范围正在不断扩大。本科自2001年11月开始内窥镜下颈椎前路手术治疗单节段颈椎骨折脱位和颈椎间盘突出症,取得较满意的临床效果〔1〕。本文回顾性比较研究同期分别接受显微内镜颈椎前路手术和开放手术的2组病例,报告如下。
   
  1  资料与方法
   
  1.1  一般资料
   
  2001年11月~2003年4月,应用内窥镜下颈椎前路减压植骨融合内固定手术治疗单节段颈椎骨折脱位和颈椎间盘突出症23例,男14例,女9例;年龄23~64岁,平均41.5岁。颈椎骨折脱位7例,其中C3、4骨折脱位伴全瘫1例,C4、5骨折脱位伴全瘫1例,C4、5骨折脱位无神经损害表现2例,C5、6骨折脱位伴不全瘫3例。颈椎间盘突出症16例,其中C3、4椎间盘突出压迫颈髓5例,C4、56例,C5、64例,C6、71例。同期采用经颈椎前方入路开放手术治疗单节段颈椎骨折脱位和颈椎间盘突出症23例,男16例,女7例;年龄25~68岁,平均46.5岁。颈椎骨折脱位8例,其中C3、4骨折脱位伴全瘫1例,C3、4骨折无神经损害表现1例,C4、5骨折脱位伴全瘫1例,C4、5骨折脱位伴不全瘫2例,C5、6骨折脱位伴不全瘫2例。颈椎间盘突出症16例,其中C3、4椎间盘突出压迫脊髓3例,C4、56例,C5、66例,C6、71例。术前根据患者病史症状和体征,结合颈椎正侧位和过屈过伸位X线摄片以及MRI等检查明确诊断。

  1.2  手术指征
   
  (1)颈椎骨折脱位患者需在手术前通过牵引复位,脊髓型颈椎病患者诊断明确,神经根型和交感型颈椎病临床表现轻微;(2)颈椎骨折脱位为单节段损伤,脊髓型颈椎病为单节段椎间盘突出压迫脊髓。不伴发育性颈椎管狭窄或后纵韧带及黄韧带骨化压迫脊髓;(3)无常规颈椎手术禁忌证。
   
  1.3  手术方法
   
  1.3.1  显微内窥镜下颈椎手术
   
  采用美国Sofamor Danek公司生产的椎间盘镜手术系统,椎间融合器为高分子聚合材料CBK颈椎Cage(Scient X)和螺纹状钛合金Cage(Sofamor Danek),颈椎前路钢板为Zephir(Sofamor Danek公司)。所有患者行全身麻醉。患者仰卧位,肩及颈后部垫枕,保持颈部适度后伸位。如为低位颈椎手术,用胶带将双肩向下拉紧固定,行颅骨牵引。首先将半环形钢丝放置在颈前部,于C型臂X线机下大体定位。取右侧胸锁乳突肌前缘横切口,长1.6 cm,切开皮肤和颈阔肌。用手指沿胸锁乳突肌前缘钝性分离,经颈血管鞘和脏器间隙进入达颈椎前方。将导针插入颈椎间隙,用C型臂X线机定位。沿导针逐级安放扩张管,最后固定工作通道。使用长柄手术电刀和剥离器剥离椎前软组织和前纵韧带,双极电凝止血。切除部分纤维环,用髓核钳、刮匙、枪状钳和电动磨钻等去除髓核、软骨终板和骨赘(图1)。使用自制的后纵韧带微型小钩刀切开后纵韧带,彻底解除脊髓压迫。在C型臂X线机透视下测量和确定椎间隙高度,选择合适的自体髂骨、椎间融合器或前路钢板,在X线监控下植入(图2)。为便于安置颈椎前路钢板,改进MED工作通道,可以进行单节段的钢板植入固定(图3)。
 
  图1显微内镜下切除椎间盘组织,减压脊髓及神经根,处理终板 (略)

  图2在C型臂X线机透视下测量和确定椎间隙高度,植入自体髂骨(略) 

  图3在改进工作通道中进行单节段颈椎前路钢板固定(略)

  1.3.2  开放颈椎手术
   
  颈椎手术内植入物选择同显微内镜手术组,另使用PEEK颈椎Cage(Stryker公司),所有患者采用全身麻醉,手术按常规方法进行。
   
  2  结果
   
  显微内镜手术组平均手术时间110 min(75~160 min),颈部手术出血量平均40 ml(30~80 ml)。采用Zephir钢板固定7例、CBK颈椎Cage固定13例,螺纹状钛合金Cage 3例。所有患者切口一期愈合,无神经、血管损伤及相邻器官损伤。平均随访16.5个月(10~22个月),未发生内植物松动移位,术后3~5个月X线片显示椎间融合征象。采用Frankel分级标准:2例全瘫患者术后无改善,2例由C级恢复为D级,1例由C级恢复到E级。颈椎间盘突出症患者采用Odom评定标准:优10例,所有术前症状和体征均缓解或消失;良5例,最主要的术前症状和体征明显缓解和改善:可1例,部分术前症状和体征明显缓解和改善;差0例,术前症状和体征无明显改善或加重。
   
  开放手术组平均手术时间95 min(60~120 min),颈部手术出血量平均90 ml(50~160 ml)。采用Zephir钢板固定8例、CBK颈椎Cage固定9例,螺纹状钛合金Cage 1例,PEEK颈椎Cage 5例。所有患者切口一期愈合,无神经、血管损伤及相邻器官损伤。平均随访15.2个月(8~21个月),未发生内植物松动移位,术后3~5个月X线片显示椎间融合征象。采用Frankel分级标准:2例全瘫患者术后无改善,3例由C级恢复为D级,1例由D级恢复到E级。颈椎间盘突出症患者采用Odom评定标准:优8例、良6例、可2例。
   
  3  讨论
   
  经颈椎前路进行颈椎间盘切除减压、植骨融合和内固定已被广泛应用于颈椎病和颈椎创伤的治疗,临床效果十分突出。虽然术式不断改良,但基本方法一致。随着脊柱外科技术的发展,微创脊柱外科手术技术和方法不断涌现,显微内镜辅助下的腰椎间盘髓核摘除术(MED)获得成功的应用,促使学者们将该项手术器械和技术用于颈椎病和颈椎创伤的治疗〔2~4〕。与常规开放手术比较,微创脊柱外科手术具有创伤小、出血少和恢复快的优点,同时要求术者正确掌握手术适应证,熟悉微创手术设备器械,具备扎实的开放手术基础,积累一定的微创脊柱手术经验,在保证手术治疗安全有效的前提下,逐步掌握新的微创脊柱外科技术。
   
  本文比较研究同期采用显微内镜和开放手术治疗颈椎病和颈椎骨折脱位情况,初步体会如下。
   
  与颈椎前路开放手术相比,显微内镜手术的适应证有所限制,本组按以下标准选择病例:(1)手术范围为C3~7;(2)单间隙颈椎间盘突出压迫脊髓伴同节段颈椎不稳者;(3)退行性颈椎疾病伴单节段颈椎不稳者:(4)创伤性颈椎半脱位或全脱位经牵引复位者;(5)创伤性单节段颈椎间盘突出压迫脊髓需手术减压或稳定性重建者。除开放手术的禁忌证外,显微内镜手术的禁忌证还包括:(1)C2、3椎间盘突出或不稳者;(2)颈椎管狭窄需行椎体次全切除、跨节段颈椎钢板内固定者;(3)颈椎后纵韧带钙化或严重颈椎间盘钙化者;(4)颈椎间孔明显狭窄,以神经根型或交感型颈椎病临床表现为主者;(5)颈椎间隙严重狭窄预计术中难以牵开者。
   
  伴随应用MED治疗腰椎间盘突出症病例数的增加,术者能够掌握显微内镜下手术操作技术,但是在颈椎前路手术的风险远大于在下腰椎后路手术,由此应该在完全具备条件的时候才开展显微内镜手术治疗颈椎病和颈椎创伤。显然内镜下的颈椎手术具有创伤小恢复快的优点,能更好地满足患者的心理需求,其近期临床效果与开放手术相似。颈椎前路开放手术是治疗颈椎病和颈椎创伤的传统术式,通过一定病例数的积累,术者可以熟练地实施手术,如本文统计结果,开放手术时间少于显微内镜手术,而颈部出血量虽大于显微内镜手术,但总量不多。一般单节段颈椎手术切口长约4 cm,通过仔细操作和缩短手术时间可以减轻软组织损伤。对于初学者,应该强调显微内镜颈椎前路手术的风险性大于常规开放手术,须慎重开展。
   
  除适应证和禁忌证的限制外,显微内镜颈椎前路手术存在以下方面的不足:处理严重狭窄颈椎间隙时,尽管采用经颅骨牵引和自制颈椎牵开器,但颈椎间隙显露仍较困难,影响减压操作〔1、3〕。使用枪状钳和高速磨钻去除椎体后缘骨赘时,术者只能观察二维图像,缺乏操纵空间的立体纵深感,增加了脊髓损伤危险。如果钩椎关节增生明显伴椎间孔狭窄,在有限的工作通道内难以充分减压神经根,椎间隙不能撑开也会影响椎间孔扩大。于单节段颈椎病患者经减压后植入颈椎间融合器,可以达到节段融合稳定的目的。对单节段颈椎骨折脱位患者,单纯采用颈椎融合器的临床效果较差,目前已不主张使用。通过改进工作通道,本组能够将颈椎前路钢板用于单节段颈椎创伤的固定,但是操作比较困难,还有待于进一步完善。显微内镜手术中控制出血困难,严重影响安全有效的操作,如果出血较多,将必须转为开放手术。在显微内镜颈椎前路手术过程中,需要反复使用C型臂X线机对工作通道放置、减压操作和内固定物植入等进行定位和动态监控,患者和术者均受到放射性损伤,这也是微创脊柱外科手术应用和发展中必须面对的问题之一。
   
  国外学者通过尸体解剖研究发现显微内镜适用于后路颈椎间孔成形术,并进一步将显微内镜技术应用于神经根性颈椎病治疗,取得良好临床效果〔5~7〕。目前国内尚无类似工作报道,其原因有待探讨。国内学者采用显微内镜辅助技术经前路手术治疗颈椎病和颈椎骨折脱位,此方法在国外很少报道。因此,如何开展显微内镜颈椎手术值得思考。
   
  尽管显微内镜颈椎前路手术具有切口小、组织损伤轻和恢复快的优点,但是其更大的风险要求慎重选择。由于下腰椎在解剖结构、技术含量、手术风险和并发症严重程度等方面与颈椎显著不同,所以广泛应用于腰椎间盘突出治疗的MED并不适用于颈椎前路手术治疗。

【参考文献】
    〔1〕 周跃,张峡,王卫东,等.内窥镜下颈椎前路减压植骨融合术的初步报告[J].中华骨科杂志,2004,24(2):7579.

  〔2〕 刘忠军,党耕町,马庆军,等.内窥镜下颈椎间盘切除及椎体间植骨融合术[J].中国脊柱脊髓杂志,2004,14(2):9092.

  〔3〕 郑燕平,宫良泰,刘新宇,等.内窥镜下前路颈椎间盘切除及椎间融合术[J].中华骨科杂志,2004,24(2):8083.

  〔4〕 彭明,张国庆.椎间盘镜下颈椎前路微创手术进展[J].中国矫形外科杂志,2005,13(9):689690.

  〔5〕 Burke TG,Caputy A.Microendoscopic posterior cervical foraminotomy:a cadaveric model and clinical application for cervical radiculopathy[J].J Neurosurg(Spine),2000,93(3):126129.

  〔6〕 Adamson TE.Microendoscopic posterior cervical laminoforaminotomy for unilateral radiculopathy:results of a new technique in 100 cases[J].Neurosurg(Spine),2001,95(1):5157.

  〔7〕 Fessler RG,Khoo LT.Minimally invasive cervical microendoscopic forarainotomy an initial clinical experience[J].Neurosurgery(Spine),2002,51(5):3745.


作者单位:第三军医大学新桥医院骨科,重庆 400037

作者: 王建周跃初同伟张峡王卫东张正丰 2008-5-30
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