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【摘要】 ［目的］探讨膝关节镜下髌骨支持带调整和胫骨结节内移抬高（改良Maquet术）三联手术治疗复发性脱位的疗效。［方法］对2004年以来12例复发性髌骨脱位行膝关节镜探查外侧支持带松解，内侧支持带紧缩，胫骨结节内移抬高三联手术。术后随访平均16.5个月（10～25个月）。［结果］Q角术前（20.8±4.5）°，术后（10.2±2.1）°（P＜0.01），Lysholm膝关节评分（Lysholm knee score scale,LKSS）术前（51.8±7.3）分，术后（93.4±3.4）分（P＜0.01），髌股关节关系改善，无脱位发生。［结论］本手术方法具有创伤小，并发症少，功能恢复好，疗效确切的优点。
【关键词】 髌骨脱位 复发 关节镜 胫骨结节
髌骨脱位是一种常见的临床疾病，笔者对2004年至今的12例复发性髌骨脱位病人行膝关节镜探查外侧支持带松解，内侧支持带紧缩，胫骨结节内移抬高（改良Maquet术）三联手术，取得了良好的效果。
1 一般资料
本组病例共12例，男3例，女9例；年龄18～26岁，平均20.5岁，脱位次数2～7次。膝外翻3例，股骨外髁发育不良5例，膝外翻合并股骨外髁发育不良2例，高位髌骨2例。4例已行外侧支持带松解。术前常规测量Q角；拍膝关节正侧位及屈膝30°轴位片，测量检查髌骨轨迹；关节松弛度检查：Ⅰ度8例，Ⅱ度4例；Lysholm膝关节评分。
1.1 手术方法
病人硬膜外连续麻醉，仰卧位，常规消毒铺巾。分别于膝前内、前外建立光源注水通道及探查通道。探查内外侧半月板，前后交叉韧带，髌股关节。术中发现内侧半月板损伤1例，外侧半月板损伤3例，髌股关节关节面磨损10例。针对不同情况对半月板损伤给予相应处理，髌股关节未予处理。
1.1.1 外侧支持带松解
首先自前内侧通道送入勾刀，沿外侧支持带走行方向将其切开，完成外侧支持带的松解。松解的范围为髌骨上缘至髌韧带胫骨结节附着处，深度应至皮下。
1.1.2 内侧支持带紧缩
再用预弯的硬膜外穿刺针紧贴髌骨内缘穿刺入关节囊，然后向内侧穿出，出入点的间距约3 cm，将尼龙张力线自穿刺针内导出。上下方的范围分别为髌骨上下极的水平线。在此区域的中心做一长约2 cm的纵行切口，钝性分离皮下，将各条缝线自切口牵出，屈膝约40°，收紧缝线，完成内侧支持带的紧缩。同时关节镜下可观察髌股内外的间隙改变情况（图1～3）。
1.1.3 胫骨结节内移抬高（改良Maquet术）
做胫骨结节外侧纵行切口长约4 cm，皮下分离髌韧带同周围组织，彻底暴露胫骨结节，以骨刀上方自胫骨平台下方约1 cm处，内侧同矢状面约45°截骨，外侧垂直于矢状面截骨，将髌韧带止点同胫骨结节掀起，骨块长度约4～5 cm，注意保持远端皮质骨的连续性，小心将胫骨结节抬高并内移各1 cm，并以2枚皮质骨螺钉固定（图6～7）。
1.1.4 术后康复
术后放置引流24～48 h，刀口12～14 d拆线。术前指导病人掌握股四头肌等张及等长收缩要领。麻醉清醒后即进行股四头肌等长收缩活动。术后2 d开始患肢持续被动活动（CPM），2次／d，1 h／次。1周后，扶双拐下地活动，并进行直腿抬高活动及主动伸屈膝锻炼，术后2周达到45°，3周后达到90°。4周后达到正常活动范围。
1.2 术后随访及数据处理
术后测量Q角，屈膝30°轴位片。随访半年以上进行Lysholm膝关节评分。对测量数据以SPSS 11.5 PairedSamples t Test检验（P＜0.01）。
1.3 结果
术后病人随访平均16.5个月（10～25个月），未发生再次脱位，无恐惧症。Q角术前（20.8±4.5）°，术后（10.2±2.1）°（P＜0.01），Lysholm膝关节评分（Lysholm knee score scale，LKSS）术前（51.8±7.3）分，术后（93.4±3.4）分（P＜0.01）。
1.4 典型病例
患者，女，19岁，诊断为右侧髌骨复发性脱位，于2005年9月22日行膝关节镜下髌骨支持带调整和胫骨结节内移抬高（改良Maquet术）三联手术治疗。相关影像学表现见图4～7。
2 讨论
髌骨脱位发病的因素众多，综合起来可分为4类：（1）股四头肌及其扩张部的异常，包括股内侧肌的萎缩或发育不良，内侧支持带松弛，外侧支持带的紧张挛缩和高位髌骨；（2）膝关节力线异常，包括Q角增大，膝内外翻和膝反屈；（3）髌骨形状异常；（4）股骨髁发育不良〔1〕。针对这些病因众多学者提出了各种解决治疗方法，自1888年Roux首次使用髌韧带移位螺丝钉固定术以来，目前已有100余种手术方法治疗髌骨脱位，概括起来主要为以下3类：（1）通过筋膜肌腱和肌肉组织的转移作用调整髌骨近侧力线手术；〔2〕（2）肌腱成形和髌腱止点重建调整髌骨与股骨远端力线的静力稳定手术；（3）上述远近端力线调整和肌腱成形的组合手术。但是目前尚未有一种手术方式得到众多骨科大夫的一致公认。在临床工作中，由于对髌骨脱位发病病因的认识不同，众多临床工作者会采用不同的手术方式。笔者认为髌骨初次脱位之前就已经存在不稳定的因素，而这些因素如果不彻底纠正，则极易发生再次脱位。在复发性脱位的治疗中作者更应当注意这些始发因素的矫正。在髌骨复发性脱位的病因中，笔者认为导致解剖Q角增大的因素和股骨外髁发育不良最重要。股骨外髁发育不良属于发育性问题作者无法矫正。故笔者认为手术应当为消除不稳定因素，减小Q角。
复发性脱位中，Q角增大，内侧支持带撕裂薄弱，外侧支持带挛缩为主要的局部表现，也是再次脱位的病因。有作者报道单纯外侧支持带松解，即可收到良好的效果，但是复发率达到40％。Hautamaa〔5〕实验证明外侧副韧带的松解对髌骨的稳定性只能起到次要的作用。这种手术方法没有得到广大骨科大夫的认同。但是在复发性髌骨脱位的病人中，往往伴有外侧支持带的挛缩，这在作者手术中不能忽视，应给以松解。
外侧支持带松解，内侧支持带紧缩是矫正髌骨力线的基本方法。这一术式虽然不能从解剖上改变Q角，但是可以改善Q角，调整髌骨近端力线，是达到髌骨静息状态复位的基本条件。这一术式关注的既是初次损伤的结果，也是再次脱位的病因〔3〕。传统手术方式均为开放手术，创伤大，恢复慢。目前关节镜微创技术已经广泛应用于膝关节疾病的诊断与治疗。关节镜检查能够直接动态观察髌股关节的对合关系，运动轨迹。可准确了解髌股关节异常是否完全纠正，有预测手术成功的可能性并能有效评价手术结果。更为重要的是它可判明有无合并其他膝关节内损伤或病变，在明确病变的同时也可作相应的处理。
Nomura E报道急性髌骨脱位的病人中髌骨关节面磨损可达95％〔6〕。笔者手术的12例病人中，有10例术中探查发现髌股关节关节面磨损。胫骨结节抬高内移可以减小髌股关节压力，避免或延缓髌股关节的磨损，有效改善术后症状〔3〕。同时真正从解剖上改善Q角。在股骨外髁发育不良的病人中，由于股骨外髁对髌骨外侧脱位阻挡能力的减小，胫骨结节的内移抬高更有其重要作用。但是这一手术必须严格把握手术指征，即胫骨近端骨骺闭合，否则易引起骨骺损伤和膝反屈等并发症。本组12例采用改良Maquet法。原手术方法将胫骨结节水平截骨，下方植髂骨块。改良后采取斜行截骨，避免了取髂骨对病人带来术后取骨处疼痛等并发症〔7〕。内移后的髌韧带止点仍保持原水平，其张力并未增加，同时由于髌韧带的前置，有效降低髌股压力，使髌软骨软化改善，症状缓解。Radin EL报道Maquet术式并发症较多，但是在笔者手术的病人中却未出现，笔者认为在把握好手术指征的情况下，改良Maquet法具有并发症少，恢复效果好的优点。
综上，笔者认为对于成人复发性髌骨脱位，膝关节镜探查外侧支持带松解，内侧支持带紧缩，胫骨结节内移抬高（改良Maquet术）三联手术是一种行之有效的方法。由于手术病例有限，其远期效果还待进一步联合大样本的研究证实。
（本文附图见加页3）（略）
【参考文献】
〔1〕 王亦璁.膝关节外科的基础和临床［M］.第1版，北京：人民卫生出版社，2000，334344.
〔2〕 梁杰，杜远立，刘宪华,等.膝关节镜下外侧支持带松解及内侧支持带紧缩治疗急性髌骨脱位［J］.中国矫形外科杂志，2004,12（10）：15881590.
〔3〕 赵金忠，何耀华，王建华.关节镜下髌骨支持带调整术联合Fulkerson截骨治疗复发性髌骨脱位［J］.中华骨科杂志,2005,25（6）:326331.
〔4〕 陈游，邓展生，等.关节镜指导下治疗髌骨不稳定的初步探讨［J］.中南大学学报（医学版）,2006，31（1）:104107.
〔5〕 Hautamaa PV,Fithiaia DC.Medial soft tissue restraints in lateral patellar instability and repar［J］.Clin Orthop,1998,（349）:174182.
〔6〕 Nomura E,Inoue M,Kurimura M.Chondral and osteochondral injuries associated with acute patellar dislocation［J］.Arthroscopy,2003,19（7）:717721.
〔7〕 Fithian DC,Paxton EW Stone Ml,et al.Epidemiology and natural history of acute patellar dislocation［J］.Am J Sports Med,2004,32（5）:11141121.
作者单位：山东大学齐鲁医院骨创伤科，济南 250012