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【摘要】 ［目的］探讨椎间盘镜手术（MED）治疗腰椎间盘突出症的手术难点及改良方法，设计新型医疗器械，进一步扩大手术适应证，提高疗效及安全性。［方法］针对MED术中出现的问题，研制了安全钻及L型冲击器等器械，对处理突出纤维环、钙化、中央型突出等方法进行了相应的改良，使绝大多数适合手术治疗的腰椎间盘突出症患者能在镜下完成手术治疗。［结果］本组750例患者，近期疗效判定参考MacNab标准：优良723例、可24例、差3例，未出现硬脊膜破裂、神经损伤及椎间隙感染。［结论］运用MED手术系统，配合采用安全钻及L型冲击器等自制器械及相应方法，能进一步扩大手术适应证范围，提高疗效及安全性。
【关键词】 腰椎间盘突出症 椎间盘镜 冲击器 安全钻
后路内窥镜椎间盘摘除术（MED）在传统开放手术的原理上，融入了现代的微创理念和先进的内窥镜技术，具有明显的优越性，是目前治疗腰椎间盘突出症理想的手术方法〔1、2〕。本院自2002年1月引进了郑州康顺医疗器械有限公司生产的椎间盘镜手术系统，至2004年1月施术1 080例。针对实际应用中出现的问题，作者研制改良了部分器械及相应方法，并对随后2004年1月～2006年1月的750例MED手术病例进行了初步总结，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组共750例患者，其中男414例，女336例；年龄16～80岁，平均42岁。病史3个月～28年，平均3年5个月。绝大多数患者术前都经过按摩、牵引等非手术治疗。69例进行椎管内封闭治疗，54例作过胶原酶溶核，5例作过经皮切吸。患者术前均行CT或磁共振扫描及腰椎正、侧位X线片检查。所有患者均有不同程度的腰腿痛或麻木。突出间隙:单间隙520例；L3、4间隙23例、L4、5间隙342例、L5S1间隙230例；突出部位：中央型284例，旁侧型466例；突出程度：突出620例、脱出102例、膨出28例。纤维环或后纵韧带部分钙化318例、椎体后缘骨赘增生261例。伴神经根管明显狭窄169例。腰椎骶化或骶椎腰化14例。
1.2 手术方法
1.2.1 常规手术系统由：（1）显示监视系统：内窥镜、摄像机、光源、监视器等。其中内窥镜采用平面广角设计、蓝宝石镜面，摄像机采用了DSP数字自动图像处理，冷光源采用低压疝灯、双灯设计；（2）外径18 mm的工作通道；（3）专用配套手术器械：枪钳、髓核钳、安全钻、冲击器、刮匙等；（4）双极电凝仪等组成。
1.2.2.1 改良器械的研制
L型冲击器 头部尺寸3 mm×6 mm（30°角）及4 mm×8 mm（90°角）2种（图1）。特点：处理中央型突出时，将冲击器头部由后纵韧带前间隙潜行插入，将突出物先打入椎间隙，再用髓核钳取出，且可避免出血；处理增生骨赘时，边打边探，打平为止；处理钙化组织时，先打入椎间隙或打松，再用髓核钳取出；由于在使用时是撞击力，行程短，安全，避免了像使用反向刮匙时用力过猛或折断器械等危险。
图1L型冲击器（略）
1.2.2.2 安全钻
尺寸14 mm×170 mm，由下列部分组成：横柄、纵杆、安全旋钮（钻骨时将其固定在工作通道上端，纵杆转动钻骨时纵杆可在其内螺绞上转动，起到控制钻头进度的安全作用，进钻稳定）、钻头（图2）。
图2安全钻（略）
1.2.3 手术方法
术前2 h静滴抗生素，硬膜外麻醉成功后，俯卧于桥式脊柱架上，消毒铺巾，在病变间隙层面，紧贴棘突插入定位针，用C型臂X线机定位，沿导针逐级置入扩张管，固定工作通道，连接影像系统，使用椎板安全钻钻开椎板，分离、咬除黄韧带及部分椎板骨质，显露硬脊膜及神经根，用定位笔及解剖器分离硬脊膜及神经根周围，显露纤维环，用纤维环刀打开纤维环，髓核钳摘除髓核，用研制器械处理突出的纤维环，对中央型突出可用L型冲击器将突出部分先打入椎间隙，再用髓核钳取出，对钙化者也可用研制的锥形纤维环刀、环锯或冲击器处理。探查清理神经根通道，用椎间隙冲洗器在椎间隙注入庆大霉素、冲洗、止血、拔出工作通道管，用可吸收丝线由皮下缝闭切口。术后3 d戴腰围下床活动，并行直腿抬高练习，2周后腰背肌锻炼，正常情况下5～6 d出院。
2 结果
750例患者，共施术980节腰椎间隙。750例均按术前拟定方式得以完成。所有病例均获随访，随访时间：6个月至1年零6个月，平均1年。随访方式：均采用电话随访，约85例病人还来院复诊，作了CT复查。疗效判定按MacNab标准：优，无痛，活动自如；良，偶尔背或腿疼不影响其正常工作和生活；可，间断性疼痛致功能障碍，影响正常工作和生活，但功能得到改善；差，疼痛无减轻，功能无明显改善或未改善，需要再次手术。本组病例：优良723例，可24例，差3例，优良率96.4%。无硬脊膜破裂，无神经根损伤，未出现椎间隙感染。典型病例见附图3。
3 讨论
采用MED治疗腰椎间盘突出症，临床资料并不少见，现有文献主要是报道应用情况，而对手术器械设计的探讨较少。目前MED系统主要是针对单纯性腰椎间盘突出症设计的，在实际应用中存在不足，故许多医生将中央型突出、纤维环或后韧带钙化、伴椎管狭窄等排除在该手术的适应证之外〔3、4〕，且常有因操作困难等原因造成减压不彻底或硬脊膜、神经根损伤等〔5、6〕，作者针对初期开展MED工作中发现的问题，设计增加了一些手术器械、摸索了一些相应的方法，总结如下：
图3治疗前后CT对照（略）
3a.术前；3b.术后
3.1 对中央型突出的病例，应结合影像学资料和临床症状区别对待。对仅有一侧根性症状，或一侧症状重、另一侧轻微的病例多采用单侧入路，在摘除髓核后，用L型冲击器处理纤维环即可。使用冲击器采取的是撞击力，行程短、安全性高。而对有双侧根性症状或马尾症状及伴中央椎管狭窄的病例，则需采取单切口双侧入路汇合的方法来解决，在采用单切口双侧入路时，先用穿刺针由正中刺入皮肤，再由棘突旁滑入一侧，做完一侧后直接从同一切口内将穿刺针插入棘突旁另一侧。
3.2 对每一例手术均需探查神经根管，在处理黄韧带时，要先将其上端与椎板附着点完全的剥离暴露后，用解剖器仔细与椎管内组织分离，再用枪钳咬除，以免遇有黏连时误伤硬脊膜。
3.3 对静脉丛瘀血明显，而又不易避开的病例先用电凝烧灼，再用L型冲击器处理纤维环时尽量在后纵韧带前间隙下操作，可避免出血，若遇有椎管内出血，用电凝及压迫的方法基本能解决问题。本组无1例中转开放手术。
3.4 复发性腰椎间盘突出症需再手术者，多节段椎间管狭窄者，伴腰椎滑脱者，椎管内游离髓核移位较远者及根性症状不典型的病例，应列为MED术的禁忌证。对做过胶原酶溶核术及钙化严重者需谨慎选择。
【参考文献】
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作者单位：武警河南省总队医院骨科，郑州 450052；河南工业大学信息科学与工程学院；郑州康顺医疗器械有限公司