Salter骨盆截骨治疗LeggPerthes病的远期结果观察

【摘要】  由于儿童LeggPerthes病是一种自限性疾病，是否需要治疗和如何治疗在国内学者之间还存在分歧。作者曾经应用Salter骨盆截骨的方法治疗儿童LeggPerthes病，本文旨在探讨手术治疗的病例在骨骼发育成熟后的股骨头形态、股骨头与髋臼的匹配程度，并试图从系统复习文献中确定手术指征和方法。［方法］对1994年以前采取Salter骨盆截骨治疗16例LeggPerthes病进行追踪观察。本组病例在手术时平均年龄为6岁7个月。其中12例获得平均10年3个月的随访，病人平均年龄17岁2个月，其股骨近端骺板和髋臼Y形软骨都已完全闭合，表明髋关节发育已经完全成熟。沿用文献上标准的Stulberg评定方法，对X线结果做出评价。［结果］本组12例中评定为Stulberg Ⅰ级4例（33％），Stulberg Ⅱ级6例（50％），Stulberg Ⅲ级1例（8％），Stulberg Ⅳ级1例（8％），没有Stulberg Ⅴ级病例。肢体平均短缩1.5 cm（0.8～2.0 cm），髋关节功能基本在正常范围之内，临床上也没有明显的步态异常。［结论］Salter骨盆截骨能够使缺血性坏死的股骨头获得满意的塑形，恢复与髋臼相匹配的解剖关系，从而有助于防止提早发生骨性关节炎。

【关键词】  Salter骨盆截骨 LeggPerthes病 儿童

    Longterm outcome of LeggPerthes disease after Salter innominate osteotomy∥HE Rongguo,MEI Haibo.Orthopedic Department of Childrens Hospital,Changsha 410007，China

    Abstract：［Objective］To observe radiographic morphology of femoral head at skeletal maturity of the Salter innominate osteotomy for treatment of patients with LeggPerthes disease and evaluate sphericity of the femoral head and congruity of the hip.Based on system review of literatures,the authors attempted to determine the indications and methods of treatment.［Method］Sixteen patients of LeggPerthes disease were treated by Salter innominate osteotomy before 1994.The mean age of patients was six years and seven months at operation.Of them,only were 12 patients followed up 10 years and ten months avergely and mean ages of patients were 17 years and 2 months at last followup.Growth of plate of femoral head and Y cartilage of acetabulum was closed,indicating skeletal maturity.［Result］According to Stulberg classification of outcome,there were four cases in Stulberg class Ⅰ and six patient in class Ⅱ and one patient in class Ⅲ and one patients in class Ⅳ and no case in class Ⅴ.Lower limb of shortening was averagely 1.5 cm（ranged 0.8～2.0 cm）and the range of motion of hips was almost normal and no abnormal gait was observed.［Conclusion］The Salter innominate osteotomy could keep sphericity of the femoral head and congruity with acetabulum of the hip for children with LeggPerthes disease and also could be in aid of preventing premature arthritis of hip.

    Key words：Salter innominnate osteotomy;  LeggPerthes disease;  Children

    采取Salter骨盆截骨和股骨近端内翻截骨，治疗儿童LeggPerthes病（儿童特发性股骨头缺血性坏死），在西方国家已经开展了20多年〔1〕，已经成为治疗6岁以上儿童LeggPerthes病的常规方法。但是，国内学者对儿童股骨头缺血性坏死是否需要手术治疗，特别是在手术指征及手术方法的选择上，仍存在不同的意见。作者曾于1996年报告Salter骨盆截骨治疗16例儿童LeggPerthes病的近期结果〔2〕，其后一直试图对这组病例进行追踪随访，期望获得儿童发育成熟后的远期结果，并做出临床与X线评价。令人遗憾的是，只有12例获得适当的随访。尽管如此，作者也愿意就这12例远期结果，结合文献复习，与学者们探讨儿童股骨头缺血性坏死的手术指征与手术方法问题。

    1  临床资料

    本组12例均为男性儿童，手术时平均年龄为6岁7个月。依照Caterral分型标准〔3〕，Ⅲ型3例，Ⅳ型9例。采取Salter骨盆截骨和髋人字石膏固定6周。术后平均10周开始负重行走。平均随访时间10年3个月，病人的年龄平均17岁2个月，其股骨近端骺板和髋臼Y形软骨都已完全闭合，表明髋关节发育已经完全成熟。

    2  结  果

    沿用文献上标准的Stulberg评定方法〔4〕（表1），对X线结果做出评价。本组12例中评定为Stulberg Ⅰ级4例（33％）（图1），Stulberg Ⅱ级6例（50％）（图2），Ⅲ级和Ⅳ级各1例（16.6％），但无Ⅴ级病例。文献上通常将Stulberg Ⅰ级和Ⅱ级确定为结果优良，而把Ⅲ级、Ⅳ级和Ⅴ级结果评定为差。肢体平均短缩1.5 cm（0.8～2.0 cm），多数病例的髋关节功能在正常范围之内。

    表1  Stulberg关于最终结果的评定标准

    级别正位和蛙式X线片表现Ⅰ股骨头形态基本正常Ⅱ股骨头高度有所减低，但在正位和蛙式位X线片上，股骨头圆形轮廓改变均在同心圆的2 mm之内Ⅲ股骨头为椭圆形，其圆形轮廓偏离同心圆2 mm以上，以髋臼相匹配，因为髋臼发生适应性改变，即所谓“匹配中有不匹配”Ⅳ股骨头出现扁平样改变，其扁平部分＞1 cm，但与髋臼相匹配Ⅴ股骨头塌陷，但髋臼轮廓没有改变，产生所谓的“不匹配中不匹配”髋关节，相似与成人股骨头坏死的中央塌陷

    3  讨  论

    一般认为，股骨头形态和股骨头与髋臼的匹配程度，是评价股骨头缺血性坏死预后的最为重要的因素，多数学者将Stulberg评定标准视为判断预后最可靠的方法〔4～6〕。文献中长期随访观察资料表明，在骨骼发育成熟后，其股骨头形态和髋臼的匹配评定为Stulberg Ⅰ和Ⅱ级者，通常不会提早发生骨性关节炎，因为其股骨头形态、关节功能与正常一侧没有明显的差别。儿童股骨头缺血性坏死的预后，是临床医师和家长最关心的问题，也一直是临床研究的重点内容。许多临床研究结果显示，发病年龄、股骨头坏死范围和治疗方法，是影响最终X线结果的3个重要因素。Friedlander〔5〕于2000年对股骨近端内翻截骨治疗的116例LeggPerthes病做了回顾性分析。应用Stulberg评定标准和Moor估计股骨头形态的方法，对这组骨骼发育成熟的病例进行评价。发现Stulberg Ⅰ级和Ⅱ级的病例中，年龄小于9岁、Herring分型B组为86％，但大于9岁和Herring分型B组为67％，而Herring C组，9岁以下评定为Ⅰ和Ⅱ只有30％，但9岁以下者为43％。Akira〔6〕复习采取Salter骨盆截骨治疗32例37个股骨头缺血性坏死的结果，其中27髋为Caterral Ⅲ型，7髋为Catterral Ⅳ型。根据Mose方法评价，16髋（43.24％）为优，21髋（56.76％）为差，而根据Stulberg标准，11髋（29.72％）为优，5髋为（13.51％）为良，13髋（35.13％）为可，6髋（16.21％）为差。发现年龄小于7岁者预后更好。Grzegorzewski〔7〕对261例LeggPerthes病进行长期随访观察，目的是确定肢体不等长的发生率，以及与发病时年龄、性别、受累范围和治疗方法的关系。随访时都达到了骨骼发育成熟。治疗方法包括卧床休息、外展牵引、Petri石膏固定、股骨近端内翻截骨、Salter骨盆截骨，以及造架手术，最后依照Stulberg标准进行评价。其中只有33例（12.6％）出现肢体不等长，其差值介于1～5.2 cm，平均为2.51 cm。Herring B组平均短缩2.18 cm，C组平均短缩2.82 cm，但Herrine B组的年龄比C组更小，股骨近端内翻截骨者的肢体短缩比其他组也更明显，因此，受累范围与发病年龄有着密切的关系。

    许多欧美文献资料支持年龄6岁以上，股骨头坏死范围大于50％，即Catenal Ⅲ和Ⅳ型,Herring B和C组的儿童股骨头缺血性坏死，采取手术治疗有助于防止股骨头变形，恢复髋关节功能。Salter骨盆截骨和股骨近端内翻截骨〔6、8〕，是实现上述目标的2种常用方法，但是，至于哪种手术方法更好还有不同的意见。最近Takahiko〔9〕对46例股骨近端内翻截骨与30例Salter骨盆截骨的结果做了比较研究，发现在股骨头形态，股骨头与髋臼匹配方面，2组没有明显的不同。而在髋臼对股骨头的覆盖面积，颈干角和股骨头-大粗隆间距等方面，Salter骨盆截骨术后的病例更接近正常，而且也没有明显的切口瘢痕。

    然而，上述所引用的文献均属于回顾性临床研究，而且每组病例的数量多寡不等，因而具有一定的局限性和某些缺陷〔8、10〕。值得重视的是Herring等〔11〕于2004年发表的一项前瞻性有对照的临床研究结果，对治疗儿童LeggPerthes病或许具有更好的指导意义。作者与美国多个中心协作，设计一组大样本、有对照的前瞻性临床研究，旨在确定治疗方法对预后的影响，以及影响预后的危险因素。作者将337例345髋分成非手术（包括没有任何治疗19髋;支具治疗129髋;功能训练77髋）和手术治疗（股骨近端内翻截骨52髋;Salter骨盆截骨组68髋）2大组。病人年龄为6～12岁，均为发病初期阶段，而且在此之前都未曾接受任何治疗。337例345髋随访至骨骼发育成熟，并采取改良的外侧柱分类方法界定股骨头坏死的严重程度，应用Stulberg评价标准对治疗结果做出评价。结果证明非手术治疗的3组之间没有明显的区别；手术治疗的2组之间也没有明显的区别；对于年龄小于8岁（骨龄小于6岁），治疗与不治疗的结果没有区别；发病年龄大于8岁、外侧柱分类为B型和B／C型者，手术治疗明显优于非手术的结果。因此，作者做出发病年龄和外侧柱分类的不同类型，是影响预后最有意义的2个因素的结论。

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作者单位：湖南省儿童医院，长沙 410007