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【摘要】 观察基于工作套筒的内镜下颈椎前路减压及融合术的临床可行性及效果。［方法］应用Metrx椎间盘镜系统及自行改制的工作套筒、减压器械，共对15例脊髓型颈椎病患者施行了内镜下的颈椎前路减压及融合术。手术方法：取偏右侧颈前横切口，长约2 cm。经血管神经鞘与内脏鞘间手指解剖至椎前，顺序插入扩张管及原工作套筒或自制双臂、缩短的工作套筒。在内镜下行前路减压、自体髂骨块植骨融合术。［结果］一旦工作套筒稳定固定，术中病人不适反应轻微；内镜下间盘组织、骨赘、后纵韧带及硬脊膜等结构显示清晰。工作套筒缩短后手术视野照度改善，视野更加清楚，减压器械可操作空间有增加；改为双臂固定后稳定性有改善，但仍不能完全避免术中套筒移动。术中出血80～800 ml，手术时间80～210 min；颈部切口均在1周内完善愈合。术后咽喉部不适轻微，无与手术相关的并发症发生。术后所有病例MRI均提示减压完善，并获得不同程度的脊髓功能改善。［结论］基于工作套筒的内镜下颈椎前路减压术是可行的，具有较传统手术创伤小、恢复快、颈部美观，颈部手术野照明清楚、减压完善的优点。但套筒内操作空间较小，工作套筒的移动会引起术中病人不适反应，且有引起周围结构损伤可能等问题尚有待改善。
【关键词】 颈椎 内镜 减压 融合
Endoscopic anterior cervical decompression and fusion based on the use of a working tube∥XIONG Chuanzhi,LU Junxian,TANG Tiansi,et al.Department of Orthopedic Surgery,Xuzhou Hospital Affiliated to Southeast University,Xuzhou,Jiangsu 221009，China
Abstract：［Objective］To investigate feasibility and efficacy of clinical application of endoscopic anterior cervical decompression and fusion.［Method］With Metrx MED system and modified working tube and decompression instruments,endoscopic anterior cervical decompression and fusion were performed on 15 patients with cervical spondylotic myelopathy.A paramidline right transverse incision of 2 cm long was made.A channel between the neurovascular and visceral sheath was created through finger dissection.The dilators were inserted sequentially.An original one arm working tube or a modified,shortened working tube with double arms was inserted over the dilators.Then decompression and fusion with autologus graft was performed under endoscope.［Result］Once the tubular retractor was stably fixed throughout the operation,releasing of the discomfort was observed.All the compression tissue such as soft disc tissue or hard osteophyte and anterior longitudinal ligament or dura sac were clearly visualized under the endoscope.Shortened working tube provided improved visual field and increased manipulation space for the decompression instrument.The double arms enhanced stability of the working tube but could not eliminate moving of it during operation.Intraoperative blood loss was 200 ml to 800 ml.The operation lasted 80 to 210 minutes.The incision healed in one week.Postoperative discomfort in laryngeal region was light.All of the cases showed thorough decompression on postoperative MRI films and gained better spinal cord function at postoperative followup.No surgeryrelated complication were encountered.［Conclusion］Endoscopic anterior cervical decompression and fusion based on the use of a working tube is technically feasible.Compared with conventional method,this technique has the advantages of improved intraoperative visualization,thorough decompression,minimal trauma,quicker recovery and improved cosmetic result.Disadvantages waiting for further improving include:limited manipulation space,discomfort and potential hazards to the surrounding structure resulted from moving of the working tube.
Key words：cervical spine; endoscopy; decompression; fusion
80年代以后脊柱内镜手术技术得到迅速发展，目前已较广泛地应用于胸段及腰段的前、后路手术，如胸、腰椎椎间盘切除术，椎体切除术，椎体融合术，及胸椎前路松解术等〔1〕。但脊柱内镜下的颈椎微创手术的发展却相对缓慢，文献报道也较少。
作者借助于METRX椎间镜系统，并对这一系统中的相关器械进行了改进，共对15例脊髓型颈椎病患者施行基于工作套筒的颈椎前路减压及融合术，疗效满意，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
自2001年11月～2003年3月，共对15例脊髓型颈椎病患者施行了内镜下的前路减压及融合术。其中男9例，女6例；年龄31～51岁（平均42岁），病变节段：C3、42例，C4、53例，C5、65例，C6、72例，合并C4、5及C5、6双间隙突出2例，C3、4及C4、5突出1例。随访时间：6～36周。其中14例术前脊髓功能评分（40分法〔2〕）21～32分，平均27.4分；1例手术时尚处脊髓休克期，术前脊髓功能评分0分。
1.2 手术器械
METRX椎间镜系统及经过改进的相关器械（图1、2）。
1.3 手术方法
皮肤切口定位：在C型臂X线机下，以一克氏针为指引，将切口准确定位在预定减压间隙所对应的皮肤上，依克氏针划线，以此线与胸锁乳突肌前缘的交点为中心，作一长约2 cm横切口。
建立工作通道：切开皮肤及颈阔肌，找到血管鞘与内脏鞘之间的间隙后，以食指在这一间隙内轻柔地钝性分离，直达椎前。在这一分离过程中，如遇到条索样结构，则手指向其他方向分离，避开此结构，不可强行分断。以手指为引导，放入定位杆，沿此定位杆按序放入扩张管，直至放入工作套筒。取出各扩张管，将自由臂与工作套筒连接以固定工作套筒。装上内镜卡环及内镜。向预定减压之椎间隙内插入一约1 cm长之针头。透视证实定位准确后，取出此针头。以双极电凝烧灼双侧之颈长肌在套筒内之少部分，以防减压时出血。
1.4 减 压
环锯法：取出内镜，放入适当大小之环锯，徐徐旋入，至岩芯转动后，取出环锯及内容。如旋入深度达术前按MRI或CT所测定的最大旋入深度时岩芯仍无转动，则晃动环锯，将其连同已钻取部分一起取出。环锯取出后，放入内镜，此时可通过显示器清楚、放大地显示残留软性间盘组织或骨赘。以髓核钳、角度刮匙等逐块取除这些压迫组织，直至硬膜囊前侧完全减压（图3～6）。
图1Metrx原工作套筒 图2长度缩短4 mm后的双臂套筒 图3工作套筒置入、固定，环锯减压 图4内镜下以髓核钳、刮匙减压
图5环锯取出后残留椎间盘组织 图6内镜下以髓核钳取出压迫组织 间盘组织直接切除法：对于只存在单纯软性间盘组织压迫的患者，可以在内镜的照明及显示器的放大作用下，以髓核钳、刮匙等器械逐块将间盘组织切除，以保留软骨下骨板。
1.5 融 合
以比上述大一号的环锯，于髂结节略后侧，取一适当大小之三面皮质髂骨块，先在偏于一侧处钻1孔，以利引流血液；再在此骨块之正中钻入一1 mm直径克氏针，以此克氏针作为手柄，将骨块送入工作套筒内的减压孔处。在台下助手对颈椎的牵引下，将骨块嵌入减压孔内。移除克氏针。缝合颈阔肌及皮肤（2针）。
如单纯切除间盘组织，则以骨刀在髂骨处取一适当厚度之三面皮质髂骨块嵌入椎间隙内。
2 结 果
2.1 术 中
术中病人反应：一旦工作套筒稳定固定后，患者一般无明显不适反应，但如发生套筒移动，在重新固定套筒时，仍会出现呛咳等不适反应。
术中出血：80～800 ml。手术时间：80～210 min。
术中改进器械的使用：原工作套筒较长，因而套筒内可操作空间较小，特别当单纯使用刮匙等而不使用环锯时，更是如此。工作套筒缩短后，减压器械可操作空间略增加。同时内镜可向减压孔内推进的深度增加了约4 mm，总计孔内深度可达约8 mm，可更清楚地显示减压深处后纵韧带等结构。改成双自由臂固定后，工作套筒的稳定性有所增加，但仍无法完全避免套筒外组织从套筒底端进入术野内，特别当需要移动工作套筒时更是如此。
2.2 术 后
切口：切口在1周内均甲级愈合；切口大小：2～2.5 cm（由于拉钩对皮肤的牵拉，手术结束时切口一般较原切口大）。
咽喉功能：无1例出现术后呛咳、声嘶等反应，所有病例均在术后24 h内进软食。
术后MRI检查显示各例减压满意。
全部病例均获得随访，随访时间6～36周，平均22周。随访期间X线片示植骨块在位良好，无植骨块脱出发生。除1例随访至19周时显示骨块吸收外，其余各例均显示满意融合。至随访期末，其中14例脊髓功能评分32～40分，平均37.1分，较术前平均提高9.7分。1例术前脊髓功能评分0分，术后36周脊髓功能评4分。
3 讨 论
3.1 手术入路及其安全性
切口的部位与大小：切口必须准确定位在预定减压的椎间盘平面。定位不准确则会导致套筒准确置入困难，或虽可将套筒勉强置入到位，但却导致周围软组织张力较大。这一方面会引起术中套筒反复移动，另一方面较大的软组织张力有引起神经组织牵拉伤的可能。只要定位准确，约2 cm的皮肤切口已足够。从术后切口美观的角度考虑，作者均取横切口。此外，根据作者有限的经验，如果把切口取在椎体的中间平面，仅用1个约2 cm的切口，同时完成这一椎体上下2个间隙的减压与融合操作并无困难。
喉返、喉上神经及气管、食管的安全性：神经损伤是常规前路手术最常见的并发症〔3～6〕。牵拉是引起喉返神经损伤，特别是右侧喉返神经损伤的最主要原因〔6〕。Weisberg〔6〕的研究显示，当Cloward拉钩之间的距离大于3 cm时，就有牵拉损伤喉返神经的可能性；本组12例中，无1例发生喉上或喉返神经损伤或气管、食管损伤的症状或并发症，这一结果可能预示这一方法对喉上、喉返神经及气管、食管的更高的安全性。作者认为这可能得益于以下3点：（1）术中只需以食指在内脏鞘与血管鞘之间轻柔地钝性分离出1个约2 cm直径的通道，这与常规切口相比大大减少了遇到喉返神经等结构的可能性：分离过程中可细心体会并有意避开任何条索样组织且并不需要在神经周围解剖或结扎甲状腺下动脉等操作，这一切进一步减少了损伤神经组织的可能性。（2）术中工作套筒将神经组织及气管、食管等恒定地挡在了减压操作手术野之外，不会因减压操作不当误伤这些组织；工作套筒直径为18 mm，远远低于Weisberg所提示的30 mm安全限度，因而不会产生牵拉损伤。（3）术中不需分离神经周围组织，这些组织的保存有利于它们替代神经组织忍受牵拉力，减少了神经损伤的可能性。
减压的安全性与彻底性：颈椎前路减压过程中可能产生的主要问题是对脊髓、神经根的损伤及减压不彻底〔7〕。其中一个主要的原因是减压操作时视野不清晰，手术有一定的盲目性。与传统手术相比，这一技术最值得推荐的地方正在于在这一术式中减压不再有任何盲目性：传统手术时往往看不清楚的狭小的“洞底”内的各种结构及手术器械此时被清晰、放大地显示在显示器上，减压过程的每一步骤都可以做到有的放矢，适可而止，直到将全部压迫因素去除，彻底减压。而且正因如此，不必再过分依靠环钻，一旦环钻钻入深度到达术前测量的安全界限而钻芯无转动，则果断退出环钻，在内镜指引下一一去除残留的间盘或骨性压迫因素，完成减压。这样也就避免了过分信赖环钻而可能引起的神经损伤，同时也不会发生因过早退出环钻而可能产生的减压不彻底的问题。
3.2 内镜下的椎间融合术
前路减压后的椎体间融合术有助于维持术后椎体间高度，这对手术的成功有非常重要的意义〔18〕。本组12例均采用了传统的髂骨块植骨方法。作者所采用的用1枚克氏针穿住骨块的方法可以较方便地把植骨块放入植骨处，而后围绕克氏针外锤击骨块，即可将骨块稳定地嵌入椎体间。
3.3 稳定的硬性工作通道的必要性
不管是植骨块植骨还是采用植入椎间融合器的方法，要在内镜下完成椎体间融合术，建立一个稳定的硬性工作通道是必要的。建立这样一个通道的另一个好处是如上文所述的对神经、气管食管等的保护作用。
3.4 缺点与展望
作者体会这一技术中至少以下几个方面仍需改善：
当用环锯减压时，椎体切缘及椎管静脉丛出血较多时，如吸引不及时，可致内镜被血液“淹没”，导致任何结构都无法显示。此时一个可安全使用吸引器并及时吸除出血的好助手非常重要，特别当减压至靠近颈髓时，每一步吸引操作都具有风险。因为此时静脉丛出血可较多，吸引器的头端既要靠近后纵韧带或硬脊膜，又不能过多的刺激吸引器头下方的颈髓组织。虽然作者曾改进了原设计中的冲洗管，增加了其直径与长度，将之用于术中及时吸除出血，以保护镜头免受“淹没”，但这一设计不能替代常规吸引器，反而挤占了本就狭小的减压空间，而且由于吸引管直径仍很小，经常会被堵住。因而如何解决内镜镜头不被“淹没”仍需进一步研究。单纯使用髓核钳、刮匙减压可使出血明显减少。避免使用环锯减压，这也许是内镜下减压术应努力的方向。
减压过程中可发生套筒的移动。这不仅增加了手术时间，而且会引起病人喉部不适。为此作者试用了双自由臂固定的方法。但仍无法完全避免套筒外组织从套筒底端进入术野内，特别当需要移动工作套筒时更是如此。手术过程中发生套筒移动至少有以下4个问题：（1）由于手术是在颈浅层麻醉下进行，套筒移动可明显引起病人术中不适反应，病人主诉疼痛，喉部不适，甚至引起呛咳等。（2）套筒移动后往往需要反复再固定，这明显增加了手术时间。因为一旦套筒移动，需要再固定的不仅仅是套筒本身，内镜也需再固定，并重新调整内镜镜头的深度及视向等。（3）套筒的移动可导致本来被保护在手术野外的组织从套筒底端进入手术野内。这不但可造成套筒底端对这些组织的挤压伤，而且也有被手术器械误伤的可能性。图7显示颈长肌由于套筒的移动而进入套筒内，图8记录的是这一组织被髓核钳撕裂。由于在颈前路手术中颈长肌一直被看作需要推离椎体前缘并向两侧牵开，从而保护植物神经干、食管，特别是喉返神经等重要结构的组
图7颈长肌侵入套筒内 图8侵入套筒内的颈长肌被髓核钳撕裂织〔8〕，颈长肌被撕裂也是相当不安全的操作，更何况即使这些组织不被损伤也有引起出血的麻烦。而如果喉返神经，食管等重要结构的组织因套筒的移动而进入套筒底端与椎体前缘之间，因而被挤压致伤，则后果可能相当严重。正因如此，作者经常不得不在内脏鞘侧工作套筒之外保持1把去甲状腺拉钩，直至手术结束前再取出，以保护这些组织免受意外损伤。如图3所示。（4）套筒的移动也引起套筒外的出血进入手术野，这虽然一般不是主要问题，但有时也会因此而延长手术时间。因而如何保证工作套筒在整个手术过程中的稳定性仍是一个有待深入研究的问题。而这个问题在目前有关内镜下前路颈椎手术研究文献中并没有引起足够的重视。
【参考文献】
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作者单位：东南大学附属徐州医院骨科，江苏徐州，221009