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【摘要】 探讨结合应用解剖型骨水泥股骨假体和冷冻干燥颗粒骨打压植骨（IBG）进行股骨翻修的可行性及临床效果。［方法］作者在2001年1月～2005年12月期间，在髋关节翻修中，有49例在股骨翻修中应用解剖型骨水泥柄结合冷冻干燥颗粒骨打压植骨技术，其中有36例（73%）存在严重的骨缺损（Paprosky分型ⅢB或Ⅳ）。平均随访时间为35.3个月（26～52个月）。通过Harris评分和X线片对结果进行评价。［结果］Harris评分从术前的平均44.6分提高到最后评估时的平均88.3分，Harris评分优良率为89.8%。X线片未显示有明显的股骨假体下沉。1例出现术后感染，1例出现术后脱位，感染率及脱位率均为2%，3例出现了术中股骨骨折及股骨柄穿孔，其发生率为6.1%，但这些与假体及植骨材料选择无关。［结论］使用解剖型骨水泥股骨假体结合异体冷冻干燥颗粒骨打压植骨技术，对有严重骨缺损的股骨进行翻修是可行的，并且中短期的临床效果满意，长期效果还有待观察。
【关键词】 翻修 全髋置换 打压植骨 解剖型股骨假体 冻干骨 骨水泥
Impaction bone grafting in THA revision with freezedried allograft and anatomic cemented femoral stem∥ZHOU Yonggang,WANG Yan.Orthopeadic Department,General Hospital of Chinese PLA,Beijing 100853,China
Abstract：［Objective］To explore the efficacy and result of femoral component revision by using impaction bone grafting technique with anatomic cemented stem and freezedried allograft.［Method］Anatomic cemented stem combined with freezedried allograft were used in IBG for 49 cases of femoral revisions from Jan,2001 to Dec 2005.36 cases（73%）of which had severe bone loss（Paprosky grades ⅢB and Ⅳ）.The mean followup time was 35.3 months（26～52 months）.Harris Hip Score System and radiography were used to evaluate the clinical results.［Result］The mean Harris Hip Score was improved from 44.6 points preoperatively to 88.3 points at final evaluation.Good and excellent scores were about 89.8%.No major femoral stem subsidence was found in our patients.There were one case of dislocation（2%）,one case of deep infection（2%）and 3 cases of femoral fractures during operations（6.1%）,which were not related to the selection of femoral component and the type of allograft.［Conclusion］The impaction bone grafting technique by using freezedried allograft and the anatomic cemented femoral prosthesis for femoral revision was feasible and the short and midterm result was good.Longer followup was needed to evaluate the long term result.
Key words：revision； total hip arthroplasty； impaction bone graft; freezedried allograft; anatomic femoral prosthesis; cement
在髋关节翻修术时遇到的主要问题是由骨溶解及机械不稳导致的骨缺损。在髋关节翻修手术中有很多种方法可以重建股骨的骨缺损，但是哪一种是最好的方法仍存在争议。
对轻度股骨骨缺损，骨水泥固定假体及远端固定的非骨水泥股骨假体在中长期的随访中证明是成功的；然而，在有严重股骨骨缺损的病例中（如Paprosky ⅢB和Paprosky Ⅳ型骨缺损），这些方法并不完全适合。因此打压植骨骨水泥固定技术（IBG）的出现为处理这类问题提供了有效的手段。打压植骨技术在国外已经较多地应用于重建存在严重骨缺损的股骨或髋臼中，并且获得了假体稳固的固定和有效的骨重建。打压植骨技术有别于其他技术的一个重要的优点是其能够恢复骨量，并且可以为下次可能进行的翻修手术提供必要的骨储量〔1〕。而且有确切的活检组织学证据证明异体移植骨可以和宿主骨结合为一体，并且有许多临床结果证明该技术成功率高，并且效果确切〔2〕。
在大多数髋关节股骨翻修中应用打压植骨技术的报道是应用新鲜冷冻异体骨和抛光的无领锥形柄假体（Exeter或CPT）进行的，这也是创始者Gie等所推荐的。但是新鲜冷冻骨不易保存，免疫源性大，而锥形柄有下沉率高的缺点，因此作者对传统的股骨打压植骨技术进行了一些改良，希望能克服原来技术的一些缺点，提高临床效果。即采用冷冻干燥异体颗粒骨替代新鲜冷冻异体松质骨，用有领解剖型骨水泥股骨假体替代Gie所提倡的抛光的无领锥形柄。下面报道了使用作者改进的打压植骨技术进行股骨翻修的经验和中短期的临床效果。
1 材料和方法
1.1 一般资料
作者在2001年1月～2005年12月期间采用打压植骨技术进行了77例髋翻修手术，其中股骨49例（其中有24例病人的股骨和髋臼都采用了IBG，有3例病人双侧的股骨和髋臼同时进行了IBG）。女性患者12例，男性患者37例，平均年龄57.7岁（范围24～78岁）。最短的随访时间为26个月，最长的随访时间为52个月，平均35.3个月。
术前股骨缺损根据Paprosky分级，Ⅱ型2髋，ⅢA型11髋，ⅢB型22髋，Ⅳ型14髋。有12例应用了股骨附属固定物（钢丝、钛网及支撑皮质骨板等）。
翻修的原因中，股骨假体的无菌性松动32例，假体感染性松动17例。
1.2 手术技术
股骨假体采用Lubinus SPⅡ假体，为非抛光、有领的解剖型骨水泥柄（德国Link公司）。手术采用后外侧入路。显露完成后，取出失败的股骨及髋臼假体，去除干净股骨髓腔内的软组织界膜和骨水泥等，使用球头锉将股骨内侧皮质打磨出血。对于存在有股骨皮质节段性骨缺损的病例，在进行打压植骨之前应用钛网（11例）或异体皮质骨支撑植骨（6例）捆扎，使非包容性骨缺损变成包容性骨缺损，然后植入冷冻干燥颗粒骨进行打压植骨。先在股骨髓腔远端用塑料塞封闭远端，进行远端打压植骨，然后置入金属占位器，在占位器周围和近段进行打压植骨，重建一个新的髓腔。然后取出占位器，使用抗生素骨水泥（Palacos G）将SPⅡ柄固定。
1.3 冷冻干燥颗粒骨的制备
冻干异体骨由解放军总医院骨库提供。用伽玛射线消毒。使用前用庆大霉素溶液进行复水,用碎骨机制成3～5 mm的碎骨块。然后采用脉冲冲洗枪进行彻底冲洗后待用。
1.4 术后处理
术后处理包括部分负重6周，在接下来的8周里逐步过度到完全负重。病人临床及放射线随访在术后6周、3、6、12个月进行，以后每年再复查1次。
1.5 评断标准
在随访时采用髋关节Harris评分对患者进行评估。并记录并发症情况。
X线片进行评估采用Gruen分区法，观察7个区的透光线及移植骨的掺合情况。柄的下沉采用Eldridge和Smith技术来测量。在X线片上沿股骨长轴画一参考线，再画2条与其垂直的线，一条通过股骨头中心，另一条通过小粗隆（如果小粗隆不存在，可以在股骨近段选择一个容易辨认的结构）。下沉确定标准分为：轻度（小于5 mm），中度（5～10 mm）和重度（大于10 mm）3种。假体对线描述为中立位或内外翻≥4°。
2 结 果
2.1 临床结果
在最后随访时，有1例患者因为同侧膝关节融合短缩需要使用拐杖，其他患者均无疼痛，不要拐杖。Harris评分从术前的平均44.6分提高到最后评估时的88.3分,Harris评分优良率为89.8%。
2.2 放射线结果
大多数股骨都有稳定的放射学表现,移植骨和宿主骨有一致的放射密度。有5例患者在骨水泥和假体界面看到了非连续的透光线（图1）。透光线多在Gruen分区的2、3或5区，并且宽度没有超过1 mm。有2例小于5 mm的轻度下沉，下沉率为4%。
2.3 并发症
有1例患者在术后1周内发生了脱位，成功进行了闭合复位，脱位率为2%。有2例患者发生了术中股骨骨折，采取了复位并钢丝固定。1例患者股骨柄穿孔，应用了异体支撑皮质骨板进行了固定。骨折发生率为6.1%。1例患者发生了深部感染，成功进行了二期翻修手术，感染发生率为2%。
3 讨 论
打压植骨技术是一种特殊的髋关节翻修技术，是特指在包容性的骨缺损部位将颗粒骨植骨打压结实，然后使用现代骨水泥技术将假体固定到植骨部位。最早由Slooff等于1984年应用于髋臼翻修中，而应用于股骨翻修最早是在1993年由Gie所报道的。打压植骨技术具有可以恢复骨量的优点，并且有良好的临床结果，同时植骨的重建已经在实验室中和活组织检查中得到了组织学上的证实〔2〕，因此该技术已经获得了一定程度的普及，国内只有很少几家医院开展这项技术，并且多局限于髋臼部分〔3〕，作者在国内首先开展了这项技术，并应用于股骨部分〔5〕。大多数的报道都是应用新鲜冷冻骨作为植骨材料〔2〕，但是新鲜冷冻骨有易于传播疾病和免疫反应大的缺点。应用冷冻干燥骨进行打压植骨，尽管可以减少疾病的传播，然而却曾因其机械性能而被质疑。但是，最近的文献报道应用冷冻干燥骨同样可以获得良好的效果，并且建议可作为新鲜冷冻骨的替代品。X线片显示冷冻干燥异体骨几乎在所有的病例中都长合的很好，应用冷冻干燥骨进行髋臼重建随访平均7年，假体在位率为86%。在模拟髋关节实验机上进行的尸体实验也证明了冻干骨可以比新鲜冷冻骨能提供更稳定的固定〔4〕。所以，异体冷冻干燥骨可以用来进行打压植骨。在全髋关节翻修术中，对于股骨和髋臼存在骨缺损的病例，作者用冷冻干燥异体骨进行打压植骨重建骨缺损，其中股骨49例，髋臼61例（另文讨论）。在作者的股骨翻修病例中没有明显的股骨假体下沉。作者的中短期效果证明使用冷冻干燥骨进行打压植骨可以获得与新鲜冷冻骨同样的效果。冷冻干燥骨还有传播疾病的风险低、免疫反应低及便于储存等优点。Morgan倾向于使用新鲜冷冻骨而非冷冻干燥骨的原因是冷冻干燥骨易于粉碎〔1〕。但是这一缺点可以通过增加复水时间来克服。所以应用冷冻干燥骨最重要的一环是在术前有足够的冻干骨复水时间。当然无论应用何种异体骨，确切坚实的打压是根本。
图1a患者为人工髋关节置换术后感染，经清创和庆大霉素链置入后8年感染再次复发 图1b行再次彻底清创、灌注型临时占位器植入后3个月感染控制 图1c在二期感染翻修时股骨部分采用解剖型骨水泥假体及冷冻干燥颗粒骨进行打压植骨，术后1年半复查感染未复发，患者可以负重行走。 对于股骨翻修的打压植骨，假体下沉属于常见的现象，发生率达44%～100%。该技术的发明者认为抛光、无领、锥型柄可以通过柄的下沉对移植骨加压以促进移植骨的愈合。他们认为抛光、无领、锥型柄的下沉不代表失败〔1〕。另一方面，对于粗糙面或预涂柄的下沉，则是假体松动的迹象。作者并不象打压植骨早期的提倡者那样认为的，抛光、无领、锥型柄的下沉都是一个好的过程。小于4 mm的轻度下沉是可以接受的，但是大于1 cm的严重下沉必然导致假体的旋转,随之发生水泥壳的断裂。Masterson等人报道过，柄下沉可导致很高的水泥断裂的发生率。这一证据证明骨水泥的蠕变并不是所有下沉的机理，还有骨水泥断裂的问题。另外，下沉可导致大腿疼、无菌性松动和迟发的脱位等。所以在打压植骨时，防止柄下沉十分重要。在作者的49例股骨翻修中，只有2例有小于5 mm的轻度的下沉，发生率为4%。这与作者使用带领的解剖柄有关，领可以防止假体下沉，尤其是可以保护颗粒植骨在吸收重建时强度不足引起的下沉，解剖设计也是防止下沉的一个因素。当然带领的解剖柄不下沉，就会减少柄对移植骨颗粒的压力传导，不过这需要实验来验证其是否会对骨的重建过程产生不利的影响。早期赞成打压植骨的医生多选择假体抛光、无领和锥型设计，但是也有其他作者观察了其他种假体设计包括Lubinus SPⅡ柄在股骨打压植骨中的应用，发现所有的样本中都有活骨和骨样组织生成〔2〕。文献中报道在股骨打压植骨中使用带领解剖柄的较少，就作者了解，作者是第2例报道〔5〕，并且作者获得了一个良好的临床结果。所以，带领解剖柄在打压植骨术中是可靠的。在作者的病例中股骨假体没有发现明显的下沉，还有其他原因：术中牢固的打压植骨〔6〕，这是最重要的；使用冻干骨，作者认为其相对于新鲜冷冻骨可以提供更坚实的固定〔4〕。
在打压植骨术中，股骨骨折和穿孔是非常常见的并发症，尤其是在有严重的骨缺损的病人身上。其发生率可达到24%〔1〕。尽管在作者的病例中有73%的病例有严重的股骨缺损（Paprosky分级ⅢB及Ⅳ），但是作者的骨折发生率仅为6.1%（3/49），这意味着作者的方法不仅可行，而且非常安全。
因此，采用冷冻干燥异体颗粒骨和有领解剖柄股骨假体进行股骨打压植骨翻修是有效的，中短期临床结果令人满意。这种方法不但可以获得与采用新鲜深冻骨和抛光、无领、锥形柄进行打压植骨同样的效果，具有打压植骨技术的固有优点，而且还有假体下沉率低、植骨材料易于保存、传播疾病机会低等优点，不失为一种能重建严重股缺损的翻修方法。
【参考文献】
〔1〕 Morgan HD,McCallister W,Cho MS，et al.Impaction allografting for femoral component revision:clinical update［J］.Clin Orthop Relat Res,2004,420:160168.
〔2〕 Oakes KA,Cabanela ME.Impaction bone grafting for revision hip arthroplasty:biology and clinical applications［J］.J Am Acad Orthop Surg,2006,14（11）:620628.
〔3〕 黄明，陆斌,冯磊,等.颗粒骨移植处理人工全髋关节翻修中髋臼骨缺损［J］.中国矫形外科杂志,2005,13（19）:14561458.
〔4〕 Cornu O,Bavadekar A,Godts B,et al.Impaction bone grafting with freezedried irradiated bone,part Ⅰ.Femoral implant stability［J］.Acta Orthop Scand,2003,74（5）:547552.
〔5〕 王岩,周勇刚.嵌压植骨技术在人工全髋关节翻修术中的应用［J］.中华外科杂志,2005,43（20）:13091312.
〔6〕 Board TN,Rooney P,Kearney JN,et al.Impaction allografting in revision total hip replacement［J］.J Bone Joint Surg Br,2006,88（7）:865869.
作者单位：解放军总医院骨科，北京复兴路28号 100853