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【摘要】 探讨肘管综合征的解剖特点和发病原因。［方法］对65例肘管综合征患者的临床资料和术中所见，以及其中25例患者术前肌电图检查的结果进行综合研究分析。［结果］术中见60例患者存在肘管弓状韧带的肥厚增生，卡压磨损尺神经导致炎性病变；术前肌电图检查发现25例患者的尺神经传导速度均减慢，平均传导速度为27.97 m/s；运动反应波幅降低，平均电压为1.95 mv；潜伏期延长，平均时间为5.41 ms；65例肘管综合征患者，继发于肘部创伤25例，慢性劳损15例，慢性骨关节炎14例，占位病变5例，先天异常有6例。［结论］肘部的创伤及慢性劳损可以导致肘管弓状韧带出现肥厚增生，引起尺神经卡压磨损，这是肘管综合征最常见的病因；其他病因还包括慢性骨关节炎，占位病变和先天异常；尺神经可被机械性卡压和磨损，出现慢性缺血缺氧，导致肘管综合征的发生；详细的体格检查和术前的肌电图检查是诊断肘管综合征的主要手段，在诊断时应注意该病与其他部位迟发性尺神经麻痹的鉴别。
【关键词】 肘管 尺神经 弓状韧带
Discussion on anatomy and etiology of cubital tunnel syndrome∥HOU Wei,FENG Shiqing,ZHENG Yongfa,et al.Department of Orthopaedics,Tianjin Medical University Hospital,Tianjin 300052,China
Abstract：［Objective］To discuss the anatomy and etiology of cubital tunnel syndrome.［Method］The clinical data and surgical findings of sixty five cubital tunnel syndrome cases were analyzed,and the peroperative electromyogram results of twenty five cases were studied.［Result］Hypertrophy of arcuate ligament resulted in compression and abrasion of ulnar nerve in sixty patients;we found that the ulnar nerve conduct velocity decreased（the average speed was 27.97 m/s）,motional amplitude also decreased（the average voltage was 1.95 mv）,and latent period prolonged（the average time was 5.41 ms）after preoperative electromyogram.［Conclusion］The major etiology of cubital tunnel syndrome is chronic injury with sustained compression of ulnar nerve around elbow joint.Careful physical examination of ulnar nerve function and preoperative electromyogram will help us to diagnose the cubital tunnel syndrome.Cubital tunnel syndrome should be differentiated from tardy ulnar nerve palsy of other sites.
Key words：cubital tunnel; ulnar nerve; arcuate ligament
肘管综合征（Cubital tunnel syndrome）是各种原因造成肘管部尺神经受卡压所引起的，以进行性的手内在肌萎缩无力和手尺侧麻木为主要表现的临床症状群。1958年，Feindel和Stratford首先命名本病，至今已有四十多年的历史。在临床上较常见，其发病率高居周围神经卡压综合征（Entrapment syndrome）的第2位。有关肘管综合征的病因及诊断学研究较多，但结论不尽相同〔1〕。现对本院自1998～2005年收治的65例肘管综合征进行研究分析。
1 临床资料与方法：
本组病例65例，其中男性60例，女性5例；年龄27～67岁，平均51岁；病程1个月～5年，平均1年零2个月；单纯右侧病变42例，单纯左侧病变14例，双侧病变9例；职业为工人30例，农民23例，干部12例；病变程度按信士卿分级：Ⅰ级为轻度尺神经损害8例，仅有感觉障碍，肌肉萎缩不明显；Ⅱ级为中度尺神经损害45例，有感觉障碍和肌肉萎缩；Ⅲ级为重度尺神经损害12例，有感觉障碍，肌肉萎缩明显。
25例术前进行肌电图（Electromyogram，简称EMG）检查，使用美国进口Nicolet Viking Ⅳ型肌电图仪，将表面电极置于小鱼际肌腹做记录电极，测定手腕至肘下，肘下至肘上和肘上至腋窝的神经传导速度、潜伏期及诱发电位的波幅。
本组病例均施行手术治疗。病人仰卧位，臂丛麻醉满意后，取患肘内侧纵行切口入路，肘管切开和尺神经外膜彻底松解减压；皮下脂肪较厚者行皮下前移术，较薄者行肌下前移；术后三角巾悬吊制动3周，而不用石膏固定。
2 结 果
本组65个病例中继发于肘部创伤的有25例，劳损15例，慢性骨关节疾病14例，占位病变5例，先天性发育异常6例。在继发于肘部创伤的25个病例中，肱骨髁上骨折10例，肱骨内上髁骨折5例，尺骨鹰嘴骨折4例，软组织挫裂伤3例，肱骨外髁骨折畸形愈合导致肘外翻3例。
术中发现：60例肘管弓状韧带存在肥厚增生，占本组病例的92.3%；其余5例发现在肘管内有占位病变：腱鞘囊肿3例，骨软骨瘤1例，脂肪血管瘤1例。在先天性发育异常的病例中，骨骺发育异常导致肘外翻畸形4例，尺神经半脱位2例。
25例术前进行肌电图检查，均发现不同程度的尺神经损害：病变部位尺神经传导速度减慢，平均为27.97 m/s；运动反应波幅降低，平均为1.95 mv；潜伏期延长，平均为5.41 ms；当尺神经病变严重发生轴突断损时可见正相波和纤颤现象。
典型病例1：患者，男，43岁，右肘管综合征；7年前有右肘部创伤史，术前查体发现有手尺侧麻木，爪形指畸形和骨间肌萎缩明显（图1），行右尺神经松解前移术，术中发现肘管弓状韧带存在肥厚增生，卡压尺神经（图2）。
典型病例2：患者，男，52岁，左肘管综合征；术前查体发现有手尺侧麻木，进行性骨间肌萎缩（图3），行右尺神经松解前移术，术中发现肘管内腱鞘囊肿，卡压尺神经（图4）。
3 讨 论
3.1 肘管及尺神经的解剖
肘管位于肘关节的内后方，是一个椭圆形的骨性—纤维管道，其管腔呈尖朝下的漏斗形，尺侧上、下副动静脉、尺侧返动静脉和尺神经通过此管〔2、3〕。管内有少量脂肪组织填充。管的前壁即底是由肘关节的尺侧副韧带、肘关节囊、肱骨滑车、尺骨鹰嘴及冠突内侧缘组成；外侧壁是尺侧腕屈肌的尺骨头；内侧壁是肱骨内上髁和尺侧腕屈肌的肱骨头；后壁即顶是由弓形横跨于尺侧腕屈肌尺骨头与肱骨头之间的腱膜弓组成，又称为Osbornes韧带或三角弓状韧带，按其结构形态分为4型：Ⅰ型是弓状韧带近端1/2缺如；Ⅱ型是韧带覆盖肘管全长；Ⅲ型是韧带肥厚型；Ⅳ型是韧带近端1/3有纤维索带和肌纤维。肘管的上口是由尺侧副韧带的起点、肱骨内上髁的顶点、弓状韧带的近侧缘、尺骨鹰嘴顶点及冠突的内侧结节围成；下口是由尺侧腕屈肌、指浅屈肌、尺侧副韧带的止点围成。
尺神经起自臂丛内侧束，含有C8、T1神经根的纤维，在腋窝和上臂上段走行于肱动脉内侧、肱静脉下方，于上臂中段离开神经血管束，向后走行于内侧肌间隔浅面，在肘部经肘管下行到达前臂。尺神经在尺神经沟发出1个肘关节支及1～2个尺侧腕屈肌肌支，末端支配手内在肌和小鱼际肌。肘管部尺神经的营养血管是伴行的尺侧上、下副动脉和尺侧返动脉。这些动脉互相吻合成网来保证尺神经的营养供应。在做尺神经前移术时应重点加以保护。
当肘关节伸直时，肘管的容积最大，尺神经较松弛。但屈肘时肘管和尺神经可被拉长，尺侧副韧带的后束和斜束（又称为Coopers ligament）膨出，肱骨内上髁与尺骨鹰嘴之间的距离增加，肘管深度减小，从而使肘管容积明显减少，内部压力明显升高，神经内压也会同时升高。当肘关节完全屈曲（即屈肘135°～150°）时，肘管的容积将减少55%，肘管内的压力升高4.2 Kpa，可达13.3 Kpa；尺神经拉长约10%，神经内压最高可比伸肘时的7 mmHg增加5倍。当尺神经被拉长8%，神经内压持续超过30 mmHg时，有可能导致神经内部结构出现病理变化。另外，屈肘时弓状韧带被绷紧拉直。Vanderpool发现：肘关节屈曲每增加45°时，尺侧腕屈肌2个头间的距离增加5 mm；屈肘135°时，弓状韧带可被拉长40%，其近端锐利的边缘可直接卡压尺神经及其营养血管。前臂旋前和屈腕可加剧上述改变。
3.2 肘管综合征的病因
在各种病理因素与解剖因素的共同作用下，尺神经可被机械性卡压和磨损，并且出现慢性缺血缺氧，从而导致肘管综合征的发生。
3.2.1 局部创伤和劳损是最常见的发病原因：
肘后内侧各种急性、亚急性损伤和慢性劳损均可引起局部软组织充血水肿、血肿机化、神经黏连、骨痂和纤维瘢痕组织增生等病理变化，使肘管进一步狭窄而压迫磨损尺神经，本组病例有40例。
其相关创伤和劳损包括：（1）有移位的肱骨髁上骨折、肱骨内上髁骨折、肘关节脱位、局部软组织挫裂伤；（2）肱骨髁上骨折、外髁骨折复位不良所引起的肘外翻畸形；（3）职业劳损，如运动员、司机、体力劳动者、长期伏案工作的办公人员等〔4〕；（4）睡眠习惯不良，展肩、屈肘、手垫于枕下长期压迫肘部；（5）术中肘关节摆放位置不当所造成的医源性损伤等。
3.2.2 慢性骨、关节软组织炎症
本组病例中有14例是继发于肘关节骨性关节炎。
3.2.3 占位病变
包括骨、关节及软组织肿瘤和肿瘤样病变。本组病例有5例。
3.2.4 先天异常
先天性肘外翻畸形（cubitus valgus），先天性骨骺发育异常所致，本组病例中有4例，较少见；这些病人多伴有全身其他部位发育异常的表现，其具体病因和发病机理尚未完全阐明；尺神经的脱位或半脱位（subluxation）：本组病例有2例，发生原因是弓状韧带发育不良、尺神经沟浅、尺神经沟表面筋膜软组织松弛、薄弱；当肘关节屈曲时，尺神经可越过肱骨内上髁向前方（半）脱位，虽然使神经受机械性卡压和缺血的程度减轻，但此时神经位置表浅，易受伤害和反复摩擦，导致神经损伤；滑车上的肘后肌（anconeus epitrochlearis）：是起自尺骨鹰嘴内侧缘和附近的肱三头肌肌腱，而止于肱骨内上髁的1条变异肌肉，在肘管后方越过尺神经而压迫之，本组无此病例。
3.3 临床表现和诊断
多见于成年人，本组27～64岁，平均51岁，15岁以下的儿童非常少见；男性多于女性；数月或数年前可有创伤史。病人可以出现尺侧一个半指感觉迟钝、刺痛，手尺侧缘麻木；小鱼际肌和手内在肌麻痹、萎缩无力，系扣困难；展肩、屈肘、屈腕、前臂旋前时以上症状加重。体检时还可发现：患手的握力降低，平均约为对侧的68%；肘部的Tinel征和屈肘试验阳性57例，阳性率高达87.7%，尺神经的病变越重，Tinel征就越明显；拇收肌的Froment试验阳性；严重者可出现“爪形手”畸形。除尺神经一般损伤的表现外，还可见肘后内侧局部饱满、肿胀、疼痛、压痛或有硬结、肿物，该部尺神经呈条索状变硬或有（半）脱位；少数病人伴有肘外翻畸形。
Wadsworth曾将肘管综合征分为：急性、亚急性肘管外压综合征，空间占位型、尺骨横向移位型4型。Clark提出七点临床检查（与健侧对比）：（1）环、小指指腹感觉迟钝；（2）小鱼际肌萎缩无力；（3）小指外展无力（小指展肌、第4骨间背侧肌）；（4）环、小指远侧指间关节屈曲乏力（指深屈肌尺侧半）；（5）肘关节以下前臂尺侧凹陷（肌萎缩）；（6）肘关节以下3 cm尺神经Tinel征阳性；（7）尺神经沟内尺神经压痛。
通过作者的研究认为体检时要注意以下4点：（1）由于尺神经的感觉纤维与运动纤维相比，含量少、位置深、直径细、髓鞘薄，故病人的运动障碍比感觉异常重；（2）支配尺侧腕屈肌和环、小指指深屈肌的神经纤维位于尺神经干的中央部分，而支配手内在肌的神经纤维位于神经干的周围部分，因此病人手内在肌萎缩无力的症状较重；（3）尺侧腕屈肌、小指展肌和第1骨间背侧肌位置表浅隆起，易于精确检查，但其他麻痹肌群的功能可由正常肌肉替代，而不便检查，容易漏诊；（4）少数人存在前臂正中神经运动纤维至尺神经的横行吻合支（即变异的Martin Gruber吻合支），可支配拇收肌与第1骨间背侧肌，有时还可支配小指展肌与第2、3骨间背侧肌，使这些肌肉的功能在肘管综合征时仍可保持正常。
很多研究报道术前肌电图检查有助于肘管综合征的早期诊断。1956年，Simpson首次使用电生理方法诊断肘管综合征，Kincaid报道了使用神经传导速度NCV诊断肘管综合征的方法并制定了诊断标准，即：NVC＜50 m/s。很多学者认为在尺神经病变早期由于卡压造成传导阻滞和脱髓鞘，导致神经传导速度减慢，运动反应波幅降低，潜伏期延长〔5〕。本组65例有25例进行了术前肌电图检查，有24例发现NCV减慢，平均为27.97 m/s，平均减慢了44.06%，运动反应波幅和潜伏期也有不同程度的改变。合理利用神经电生理检查的手段可以对那些临床表现不明显或不典型的患者作出早期诊断，并能够减少漏诊和误诊的发生。
3.4 鉴别诊断
3.4.1 肘部其他部位的迟发性尺神经炎/麻痹（tardy ulnar nerve neuritis/palsy）
包括髁上横韧带、肱骨内上髁、Struthers韧带及弓形组织、内侧肌间隔（medial intermuscular septum）等；各种原因导致这些部位的肥厚增生引起的迟发性尺神经炎，与肘管综合征不易区别，多数需要通过肌电图检查和术中探查明确诊断；但很多文献报道和学者笼统地将它们都称为肘管综合征，混淆了肘管综合征的概念；因此，有些学者主张将发生在肘部其他部位的迟发性尺神经炎统一命名为肱骨内上髁综合征（medial epicondylus syndrome），以便与肘管综合征相鉴别；髁上横韧带〔6〕与弓状韧带不同，是位于肱骨内上髁和尺骨鹰嘴之间的1条横行变异韧带，可以防止尺神经（半）脱位，但当该韧带肥厚增生时反而会卡压尺神经；有不少学者未加仔细核对便将该韧带误认为是弓状韧带，而导致误诊和尺神经松解不彻底的发生；肱骨内上髁是屈肘时尺神经活动的转折点，其肥厚增生可使神经发生滑动摩擦和卡压；Struthers韧带及弓形组织：肱骨内上髁上方4～5 cm处有1个骨性棘突，称为髁上骨突，此髁上骨突与肱骨内上髁之间的纤维束带称为Struthers韧带；上臂远端深部筋膜增厚形成Struthers弓形组织，肱三头肌内侧头的浅层肌肉纤维和肱内韧带与其相连，它们肥厚增生可致尺神经压迫。
3.4.2 腕尺管综合征（Guyons canal syndrome）
仅有尺侧1个半指掌侧、手尺侧缘掌侧麻木，而背侧感觉和尺侧腕屈肌、环小指的指深屈肌功能正常。
3.4.3 颈椎病（cervical spondylopathy）和颈神经根病变不难与肘管综合征鉴别。
3.4.4 神经系统疾病
常需与脊髓空洞症、肌萎缩侧索硬化、多发硬化和各种肿瘤相鉴别。脊髓空洞症（syringomyelia）：病变的范围超过单一神经支配区，有感觉分离的现象，轻触觉存在，痛温觉消失，上臂的深反射消失，可合并神经性关节炎（charcots arthritis），MRI可发现病灶；肌萎缩侧索硬化（amyotrophic lateral sclerosis）：仅有运动功能障碍，无感觉异常，属于运动神经元病；多发硬化（multiple sclerosis）：感觉异常超越单一神经支配区，有严重的感觉性运动失调和深感觉障碍；肿瘤包括：神经纤维瘤（neurofibroma）、脑/脊髓膜瘤（meningioma）。
3.4.5 胸廓出口综合征（thoracic outlet syndrome）
疼痛局限于颈下部及肩部，感觉障碍常见于C8、T1神经根支配区，Adsons试验、肋锁压迫征和动脉造影有助于诊断。
3.4.6 肺沟瘤（pancoasts syndrome）
肺尖部有X线片阴影，臂丛神经放射痛，臂、手肌萎缩，以及同侧Horners综合征（上睑下垂、瞳孔缩小、皮肤无汗），见于肺尖附近的肿瘤累及臂丛神经所致。
如果肘管综合征得不到及时和有效地诊治，就会造成手内在肌功能不可逆的丧失，严重影响患者的生活及工作。所以只有充分了解肘管和尺神经的解剖，掌握肘管综合征的发病原因及诊断标准才能有效预防该病的发生，早期准确地做出诊断而避免误诊和漏诊，合理地为患者选择适当的治疗和康复方案，最大程度地减少后遗症对患者的影响。
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作者单位：天津医科大学总医院骨科，300052