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【关键词】 烧伤后重度屈膝大小腿并连畸形矫治
1 病例介绍
患者，男，9岁。因双下肢烧伤后重度屈膝畸形、扶踝蹲行6年入院。2岁时因沸水烫伤双下肢在当地医院住院治疗，曾先后行自体皮游离移植3次，因植皮大部分坏死脱落，创面裸露感染，住院3个月后放弃治疗，在家自行换药2年余，创面愈合。但后遗双下肢重度屈膝，大小腿并连畸形，不能站立，仅靠双手扶踝蹲行。查体：扶踝蹲行，膝关节主动屈伸：右侧150°～145°～0°，左侧150°～120°～0°。大小腿后面瘢痕黏连并连畸形（图1～3）。X线片：双膝屈曲侧位，关节间隙无狭窄，股骨及胫腓骨发育良好。
图1 双下肢烧伤后屈膝大小腿并连畸形，术前只能蹲位移动 （略）
图2 左膝侧面观（略）
图3 右膝侧面观（略）
2 治疗
因会阴部瘢痕黏连，双髋外展受限，双下肢手术共分4次持续4个月完成。
第1次手术，切除右侧大小腿后面并连的所有瘢痕组织，同时切断挛缩增厚的髂胫束及肌间隔，不延长腘绳肌腱，不切开后关节囊，亦不做血管、神经松解，尽量保留腘窝内疏松结缔组织，股骨及胫骨中段自外向内各穿放中间带螺纹钢针2根，将带关节连接杆2根分置膝内外两侧，将连接杆关节对准膝关节旋转中心，然后用8枚钢针夹块将4根钢针逐一紧固在带关节连接杆上，在膝关节最大伸展位，用4枚连接套将2根反向牵伸螺纹杆与2根带关节连接杆分别紧固，旋拧反向牵伸螺纹杆，即可完成牵伸。支架安装完毕后，行自体中厚皮游离移植，修复大小腿后面缺皮区，腘窝缺皮区因重度屈膝隐蔽，留待Ⅱ期修复。变换体位，在左股部中下段前外侧皮下埋置长柱形400 ml皮肤扩张器1个。术后第5 d开始旋拧牵伸螺纹杆，每日1～3mm，分3次完成。拆线后，皮肤扩张器开始注液，每日40 ml，5 d 1次。术后第7周关节完全伸直后，第2次手术行自体中厚皮游离移植，修复腘窝缺皮区，右侧手术完成。继续带支架3周后开始第3次手术。
第3次手术，拆除右侧支架，同第1次手术方法完成左侧瘢痕切除及支架安放，不同的是左侧用了皮肤扩张器，取除皮肤扩张器后用扩张器所获得的额外皮肤，形成皮瓣滑移推进修复股后缺皮区，小腿采用局部减张皮瓣缝合，左膝术后5周完全伸直（图4），第4次手术行自体中厚皮游离移植，修复腘窝缺皮区，继续带支架半月后拆除。
3 结果
双下肢连续带支架4个月，拆除支架后创面全部愈合，但双膝僵硬，伸膝丧失10°，仅有25°范围的主动屈伸活动，扶双拐行走出院。出院后1个月弃拐，10个月植皮区软化，双膝主动屈伸150°～0°，下蹲站立自如，术后3年随访，下肢持重力线恢复，步态几近正常，十分满意(图5、6)。
图4 左腘后瘢痕切除后，外固定器逐渐牵伸至膝关节伸直位（略）
图5 术后3年随访屈膝畸形矫正满意，步态接近正常（略）
图6 腘窝植皮处瘢痕已经软化（略）
4 讨论
膝关节重度屈曲挛缩畸形的治疗，传统采用膝后软组织松解，腘绳肌腱延长，股骨髁上截骨，跟骨牵引，管型石膏切开楔形矫正等方法，治疗周期长，病人痛苦大，并发症多，疗效较差。外固定支架已在骨科广泛采用，但用于重度屈膝治疗者报告很少，毕复海等［1］采用自行设计制作的三连杆撑拉支架治疗6例，最大屈膝115°，秦泗河［2］采用改良的Ilizarov支架治疗6例，最近已累积至27例［3，4］，最大屈膝135°，致畸原因包括：小儿麻痹后遗症、先天性关节挛缩症、先天性腓骨缺如、先天性翼蹼膝关节、类风湿性关节炎、幼年膝关节化脓性感染等，均取得满意疗效。
本例最大屈膝145°，且同侧大小腿广泛瘢痕，致密并连，治疗难度大，作者应用自行设计制作的膝关节牵伸支架，结构简单、操作方便、微创安全。术中左下肢同时采用了整形外科的皮肤扩张技术，减少了游离植皮量，取得了满意效果。膝关节牵伸支架是一种值得推广应用的技术。
【参考文献】
［1］ 毕复海，关家文.应用软组织松解术辅以支架牵拉治疗重度麻痹性屈膝挛缩［J］.中华骨科杂志，1990,10(6):460-461.
［2］ 秦泗河,夏和桃. 改良Ilizarov技术矫治儿童膝关节重度屈曲畸形［J］. 中华骨科杂志， 2002,22(2):125-126.
［3］ 秦泗河,夏和桃,郑学建,等. 新型Ilizarov膝关节牵伸器的研制和临床应用［J］. 中国矫形外科杂志， 2004,12(11):805-808.
［4］ 秦泗河,郑学建,王振军,等. 应用Ilizarov技术治疗先天性翼蹼膝关节1例报告［J］. 中华骨科杂志， 2005,25(10):633-634.
作者单位：铜川矿务局二院骨科，陕西 铜川 727307；第四军医大学西京医院骨科,西安 710032