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【摘要】 ［目的］总结肌纤维母细胞肉瘤的临床及组织病理特点，探讨其诊疗方法及预后情况。［方法］分析2例罕见的肌纤维母细胞肉瘤的临床特征、组织病理学特点、诊断治疗方法，并对患者的预后情况进行随访。同时复习近年来的国内外相关文献。［结果］患者1在活检诊断后，行大腿中段截肢术，术后在当地医院行化疗（具体方案不详）。术后1年，患者因肺转移，死亡。患者2行肿瘤切除术，术后3个月肿瘤复发，再次行手术切除并行化疗，术后11个月发生肺转移，3个月后死亡。两例最终病理诊断均为肌纤维母细胞肉瘤。复习近30年的文献，共有54例同样的病例报道。患者中以成年男性多见，肿瘤好发于头颈部、躯干以及四肢。逐渐增大的无痛性包块是其最常见的临床表现。依照特殊的形态学特征及肌源性标记物，即可以作出诊断。［结论］肌纤维母细胞肉瘤是一种罕见的恶性梭形细胞肉瘤，具体发病率不详。诊断时应与滑膜肉瘤、平滑肌肉瘤和纤维肉瘤等鉴别。治疗以手术切除为主，化疗效果不肯定。该肿瘤为低度恶性，具有侵袭性，术后局部复发率高，可以发生远处转移。预后尚不肯定。
【关键词】 梭形细胞肿瘤； 肌纤维母细胞肉瘤； 病理； 治疗； 预后
肌纤维母细胞肉瘤（sarcoma of myofibroblasts，myofibrosarcoma）是一种较为罕见的恶性梭形细胞肿瘤，起源于间叶组织，主要由分化程度不同的肌纤维母细胞组成，可以发生于儿童或者成人，主要见于头颈部〔1〕。因为该肿瘤少见且诊断困难，所以既往文献多囿于此类肿瘤组织病理学方面的讨论，较少注重于其临床特征以及预后情况。本文结合本院近年收治的2例肌纤维母细胞肉瘤患者的临床资料，并复习近年来的国内外相关文献，以期总结该肿瘤的临床特性。
1 临床资料
患者1，女,55岁，以发现右膝部复发性包块5年，疼痛并破溃20 d入院。患者于5年前无意中发现右膝前方有一直径约2 cm大小的肿块，当时无疼痛，即在当地医院行肿块切除，术后未做病理检查，也未行其他治疗。1年前在原手术部位又发现一肿块，并逐渐增大至直径5 cm左右，再次于当地医院行手术切除，病理诊断为“滑膜瘤”。术后5个月，原部位再次发现肿块，体积不断增大。近20 d，患者自觉右膝疼痛明显，关节活动受限，包块破溃，局部有出血，表面出现脓液。患病以来，患者精神尚可，无腹痛、腹胀，无咳嗽、咯血，体重无明显减轻。入院查体：右膝关节处于伸直位，髌前可见多个隆起皮肤的结节，大小不一，呈菜花状，表面破溃，并有较多脓性分泌物，恶臭，质韧，压痛明显（图1）。X线：右膝关节周围软组织肿胀，髌骨前上缘明显骨质破坏，关节周围骨密度明显减低（图2）。三维CT重建：右膝关节右前方见一巨大软组织密度包块影，大小约4.0 cm×5.0 cm×11.0 cm，肿块与周围结构分界不清，向上包绕股直肌肌腱，并突入髌上囊，髌骨右半部分被肿块包绕侵犯，向前突入皮下，皮下脂肪破坏消失，向右后方突入关节间隙，右侧股内侧肌肌腱增粗。肿块密度尚均匀，CT值约为46.0 Hu。股骨下段、胫骨上段密度未见明确破坏征象（图3）。MRI：右膝关节前外侧软组织内见巨大肿块影，呈稍长T1稍长T2信号影，髌骨受累，关节腔内及髌上囊可见少量长T1长T2信号积液（图4、5）。全身骨扫描：右膝（髌骨、股骨内外侧髁、胫骨粗隆）异常骨盐代谢增高，并伴周围软组织影增浓。
图1右膝关节前方多个隆起于皮肤的结节，大小不一，呈菜花状，表面破溃，并有较多脓性分泌物（略）
图2X线片示右膝关节周围软组织肿胀，髌骨前上缘明显骨质破坏，关节周围骨密度明显减低（略）
图3CT示右膝关节前方一巨大软组织密度包块影，大小约4.0 cm×5.0 cm×11.0 cm，肿块与周围结构分界不清，向上包绕股直肌肌腱，并突入髌上囊，髌骨右半部分被肿块包绕侵犯，向前突入皮下，皮下脂肪破坏消失，向右后方突入关节间隙，右侧股内侧肌肌腱增粗。肿块密度尚均匀，CT值约为46.0 Hu。股骨下段、胫骨上段密度未见明确破坏征象。（略）
图4、5MRI示右膝关节前外侧软组织内巨大肿块影，呈稍长T1T2信号影，髌骨受累，关节腔内及髌上囊可见少量长T1长T2信号积液（略）
患者2，男，67岁，因“发现腰部肿物2年”入院。2年前体检时发现右侧腰部有一枣样大小包块，起初无任何症状，近2个月来自觉包块增大，并感疼痛，无发热。要求入院手术。发病以来患者一般情况好，二便正常，饮食睡眠好。查体：左腰部触及一大小约3 cm×2 cm条索状肿物，表面光滑，活动度可，压痛明显。B超示皮下低回声包块，约3 cm×2 cm大小，位于肌肉表面。腰椎X线未见骨质异常。
2 治疗及结果
2.1 手术及结果
患者1，先行活检术，病理结果提示低度恶性梭形细胞肉瘤，遂行患侧大腿中段截肢术，病理报告肌纤维母细胞肉瘤，术后患者在当地医院行化疗（具体化疗方案不详）。术后1年，患者因肺转移死亡。
患者2，行腰部肿瘤切除术，病理报告肌纤维母细胞肉瘤，术后3个月肿瘤复发，再次行手术切除并行化疗（具体化疗方案不详），术后11个月患者出现肺转移，3个月后死亡。
2.2 病理
2.2.1 巨检
肿瘤大小分别约为11 cm×5 cm×4 cm和3 cm×2 cm×1 cm。肿瘤质地韧，切面呈灰色，质中，前者与周围组织界限不清，侵及皮肤、皮下组织甚至骨骼，表面形成溃疡。后者界限清楚，但无包膜。
2.2.2 光镜
肿瘤主要由梭形细胞组成，这些细胞排列成不规则束状、交错状或席纹状。单形的细胞可以有较大的卵圆形细胞核、泡状染色质，有时可见嗜酸性核仁，胞浆丰富、嗜酸、呈透明状。也有一些多型性细胞，少部分呈纺锤形，大部分呈多角形。（图6）
2.2.3 免疫组化
瘤细胞：Actin（平滑肌）（+），Actin（横纹肌）（-），Desmin（+），S-100（±）、CD68（±），α-SMA、EMA、CD34、HMB45、CK及FVIII均（-）。
3 讨论
众所周知，肌纤维母细胞是结缔组织的主要细胞类型之一，它广泛分布于软组织以及几乎所有器官中，但起源于肌纤维母细胞的肿瘤是否存在一直被广泛争论。随着病理学以及电镜技术的进展，肌纤维母细胞源性肿瘤的存在才被逐渐接受。然而，肌纤维母细胞源性的肿瘤并不多见，且多为良性，恶性者极为少见，所以至今为止，人们对恶性肌纤维母细胞肉瘤的认识并不透彻。
3.1 临床特点
1978年，Vasudev等首先报道了第1例肌纤维母细胞肉瘤的病理特征。作者复习近30年的文献，共有54例关于肌纤维母细胞肉瘤的报道，但大多为个案，所以对于该肿瘤的具体发病率并不清楚。Fisher〔2〕选择200例成人软组织肉瘤进行电镜及免疫组化研究，结果仅发现其中3例为肌纤维母细胞肉瘤，占同期软组织肉瘤的1.5%。
图6肿瘤主要由梭形细胞组成，这些细胞排列成不规则束状，交错状或席纹状 （HE染色 ×100）（略）
Montgomery等〔3〕认为，肌纤维母细胞肉瘤可以发生在儿童或成人，患者年龄为7～85岁，平均40岁，男女比例相等。Fisher〔4〕总结文献后却认为，患者以男性常见，但平均仍为40岁。更多文献认为，肌纤维母细胞肉瘤以成年男性多见〔5〕。本组两例患者，男性1例，女性1例，均为成年人。
逐渐增大的无痛性包块是肌纤维母细胞肉瘤患者最常见的临床症状，病程4周～72个月，平均为13个月。肿瘤体积1.4～17 cm，平均4 cm。肿瘤位于皮下或筋膜下，但多数常位于深部软组织。少数肿瘤界限清楚，多数情况下，肿瘤沿结缔组织间隔呈不规则侵润，甚至可以侵入肌肉或骨骼〔4〕。肿瘤常见的部位包括头颈部（如耳后、面部、扁桃腺、甲状腺、颈部、头皮等）、躯干以及四肢等〔6〕。
3.2 诊断及鉴别诊断
一般认为，超微结构是诊断肌纤维母细胞肉瘤最好标准，但依照病理学特征及特殊的肌源性标记物，也可以对肌纤维母细胞肉瘤做出诊断〔4〕。诊断时需注意与结节性筋膜炎、纤维瘤病等良性纤维母细胞病变以及平滑肌肉瘤、纤维肉瘤等相鉴别。典型的结节性筋膜炎发生突然、生长快速，在同一病灶的不同区域可见细胞与纤维组织分区，核异型性及坏死少见。而肌纤维母细胞肉瘤富含细胞，细胞一致性较结节性筋膜炎强，而且侵犯较广，可以达肌肉甚至于骨骼。纤维瘤病可以侵犯骨骼肌，但相比于肌纤维母细胞肉瘤，前者肌纤维的萎缩更明显。平滑肌肉瘤的诊断有时也比较困难，需特殊染色和酶标记物才能确诊〔7〕，故与肌纤维母细胞肉瘤容易混淆，但Watanabe〔8〕认为，h钙调素结合蛋白可以有效的将两者区分开来，尤其是在缺乏电镜检查结果时。典型的纤维肉瘤镜下呈人字形束状结构，细胞缺乏胞浆，可见细长的细胞核。与肌纤维母细胞肉瘤相比，纤维肉瘤含有更多的细胞间胶原。另外，还应注意与其他类型的梭形细胞肉瘤相鉴别，包括滑膜肉瘤、恶性周围神经鞘瘤等，它们都可以通过其特殊的形态特征以及肌源性标记物进行鉴别〔4〕。
3.3 治疗及预后
一般认为，手术切除是治疗肌纤维母细胞肉瘤的主要手段，术后可以辅以放化疗，但后者的疗效尚不能肯定。肌纤维母细胞肉瘤具有侵袭性，手术后容易复发。Morawietz等〔9〕认为，肌纤维母细胞肉瘤为低度恶性，易复发，但很少会出现转移。Chiller等〔1〕却认为该肿瘤的复发率为44%～75%，转移率可高达44%。Fisher〔4〕总结2001年7月以前的文献，共39例患者，手术后有13例（33%）复发，3例（8%）发生转移。
Mentzel等〔6〕报道18例患者，均行手术切除，4例行辅助化疗。11例获随访，时间为10～151个月，平均为29个月。这11例中有2例出现局部复发，1例出现锁骨上区、小腿等部位软组织，股骨、颅骨等骨骼以及肺部转移。但未出现患者死亡。Montgomery等〔3〕报道15例患者，有13例复发，其中1例复发2次，1例术后12个月出现肺转移。同样所有患者均存活。Taccagni等〔10〕报道1例55岁妇女，行乳腺肌纤维母细胞肉瘤切除，1个月后局部复发，再行乳腺切除及淋巴结清扫，并行5个疗程的化疗，10个月后患者出现广泛的肺转移而死亡。故他们认为是侵袭性病变，诊断后数月可以出现多处转移，并出现致命的结果。本组2例患者，均行手术治疗，患者1出现2次复发，患者2出现1次复发，最终2例患者均因为发生肺部转移而死亡。
总之，肌纤维母细胞肉瘤是一种罕见的梭形细胞肉瘤，可以发生在儿童或者成人，常见于头颈部、躯干以及四肢等部位，多以无痛性包块为初发症状，目前可以通过肿瘤的形态学特征以及肌源性标记物来诊断。由于肌纤维母细胞肉瘤容易复发甚至可以发生转移，所以更多人认为它是一种低度恶性肿瘤，具有侵袭性，容易局部复发。但也有观点认为它是中度恶性，可以发生转移，甚至导致死亡。然而到目前为止，文献报道的该肿瘤的数量仍相对较少，所以该肿瘤的很多方面存在争论，其临床特点、恶性程度以及与组织形态之间的关系等都有待进一步研究。
【参考文献】
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〔9〕 Morawietz L,Kuhnen C,Katenkamp D,et al.Unusual sarcomatoid neoplasm of the lung suggesting a myofibrosarcoma［J］.Virehows Arch,2005,447（6）:990995.
〔10〕 Taccagni G,Rovere E,Masullo M,et al.Myofibrosarcoma of the breast:review of the literature on myofibroblastic tumors and criteria for defining myofibroblastic differentiation［J］.Am J Surg Pathol,1997,21（4）:489496.
作者单位：海军总医院骨科，北京 100037