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【摘要】 ［目的］探讨椎弓根螺钉系统联合椎间植骨融合器治疗峡部不连性腰椎滑脱症的远期疗效。［方法］自1996年10月～2002年10月本组收治峡部不连性腰椎滑脱症105例，随访资料齐全者86例。所有患者均行椎弓根螺钉系统复位滑脱，椎间植骨融合器行椎间融合固定。62例患者中1枚融合器从后斜向前呈45°植入，24例为2枚融合器从后向前垂直植入。随访测定固定节段的椎体间有无移位、滑脱有无复发，比较术前、术后2周及随访时固定椎间隙高度与近端第2椎间隙高度比值的变化。［结果］随访2～8年，平均35个月。根据NaKai评分标准，本组优56例，良13例，可17例，优良率为80.23%。Ⅰ度腰椎滑脱19例术后全部解剖复位；Ⅱ度腰椎滑脱51例中5例遗留Ⅰ度滑脱；Ⅲ度腰椎滑脱16例中4例留有Ⅰ度滑脱。末次随访时使用1枚融合器或2枚融合器所固定的椎间隙高度与近端第2椎间隙高度的比值与术后2周时的比值相比有所减低，滑脱无复发。［结论］椎弓根螺钉加椎间植骨融合器治疗腰椎滑脱症手术疗效满意，显著提高融合率，预防神经根管狭窄、神经卡压的发生，减少术后断钉和滑脱复发等问题。
【关键词】 腰椎滑脱症； 椎弓根螺钉系统； 椎间融合器
腰椎滑脱症（lumbar spondylolisthesis，LSL）是腰腿痛常见原因之一，约占腰腿痛患者的4%～5%〔1〕。LSL治疗方法很多，目前公认的是滑脱椎体的复位，马尾神经及神经根减压，固定融合不稳定节段。自1996年10月～2002年10月作者采用椎弓根螺钉系统和椎间植骨融合器联合应用治疗峡部不连性LSL 105例，临床疗效满意。
1 资料与方法
1.1 一般资料
1996年10月～2002年10月共收治峡部不连性LSL 105例，随访资料齐全者86例。男41例，女45例;年龄28～62岁（平均44.2岁）。所有患者发病至就诊时间0.5～8年（平均2.2年），其中：L436例，L550例。Ⅰ度滑脱19例，Ⅱ度51例，Ⅲ度16例。86例术前均有长期、明显的腰背痛史，并伴有一侧或双侧下肢放射痛。全部病例有跛行或间歇性跛行，32例合并有鞍区麻木，小便淋漓。1例曾因本病于3年前在外院行腰椎后路减压和“H”形大块植骨术，术后植骨未愈合，滑脱未纠正，腰腿痛症状加重。86例患者均采用椎弓根螺钉系统行滑脱复位固定，之后用椎间植骨融合器做椎间固定。62例为1枚融合器从后斜向前呈45°植入，24例为2枚融合器从后向前垂直植入。
1.2 手术方法
采用全身麻醉，俯卧位，腰椎后正中切口，显露椎板、小关节突及横突根部，椎弓根钉置入点按照Weinstein解剖法定位，Steffee椎弓根探子凭手感探入，C型臂X线机透视定位后，在滑脱节段的上位和下位椎体植入椎弓根螺钉。F角（SSA）为0°，E角（TSA）为5°～15°，保证螺钉在三维空间的正确位置。将棒与螺钉连结，撑开椎间隙，再旋紧提拉椎弓根螺钉的螺母使滑脱椎体复位，C型臂X线机透视确定复位满意后，紧固椎弓根系统。然后进行椎管和神经根管减压，摘除髓核，用铰刀去除部分软骨板，将试模打入需固定之间隙，C型臂X线机透视确定试模的位置及准备选用的融合器的规格。神经拉钩和硬膜剥离器分离硬膜囊与神经根之间的间隙并保护之，用丝锥在上下终板间攻出螺纹，在椎间相当于植骨融合器的前方植骨，将椎间植骨融合器内置入骨屑，旋入到椎间。
椎间植骨融合器植入方式有两种，一种是用1枚椎间植骨融合器在椎间隙从后向前呈45°斜行放置，另一种为从后向前垂直植入2枚椎间植骨融合器，透视确定融合器在椎间隙的位置及与上下位终板是否紧密接触，如不合适，重新调整。术后处理：术后应用激素、脱水药3 d，抗生素3～5 d，2周拆线，3周戴保护支具下床活动。
1.3 椎间高度评价方法
融合节段椎间隙高度的改变：作者采用已固定的椎间隙高度与近端第2正常椎间隙高度的比值予以评定，避免固定节段的相邻节段因应力转移造成椎间隙变窄的影响。椎间隙高度的测定为：（椎体前缘间隙高度+椎体后缘间隙高度）／2。设定在正常情况下近端第2间隙高度为一相对稳定的参考值。本研究共测定3组数值：（1）A：术前病变椎间隙的高度与近端第2椎间隙高度的比值；（2）B：术后2周已固定的椎间隙的高度与近端第2椎间隙高度的比值；（3）C：随访时已固定椎间隙的高度与近端第2椎间隙高度的比值。B与A的差是手术后固定间隙高度恢复的相对比率；B与C的差是随访时固定间隙高度丢失的相对比率。
1.4 统计方法
对术后及随访时所固定的椎间隙与近端第2正常椎间隙高度的差值（B-C）进行统计学处理；应用两样本的t检验，先进行方差齐性检验，方差齐使用t检验;方差不齐使用t检验。
2 结果
本组患者手术时间为2.3～3.6 h，平均3.2 h。出血量480～820 ml，平均640 ml。随访24～96个月，平均35个月。根据NaKai评分标准：优：症状和体征完全消失，恢复原工作；良：症状和体征基本消失，劳累后偶有腰痛或下肢酸胀感，恢复原工作；可：症状和体征明显改善，遗留轻度腰痛或下肢不适，减轻工作或活动；差：症状和体征无明显改善，不能从事正常工作和生活。本组优56例；良13例；可17例，优良率为80.23%。
影像学检查显示19例Ⅰ度腰椎滑脱患者，术后全部解剖复位；51例Ⅱ度腰椎滑脱患者，5例留有Ⅰ度滑脱；16例Ⅲ度腰椎滑脱患者，4例留有Ⅰ度滑脱。2例患者手术后出现下肢神经牵拉症状，其中1例仅有下肢麻木感，3周后恢复；另1例出现L5神经根损伤的表现，经大剂量激素、脱水药和神经营养药物治疗，12周开始恢复，24周完全恢复。2例硬膜囊撕裂，术中予以缝合。随访发现全部病例固定节段的椎体间无位移、滑脱无复发。1例椎弓根螺钉松动，1例融合器塌陷，但仅有轻度腰痛，未予特殊处理。其余84例椎弓根螺钉及植骨融合器位置良好，无松动、无位移。典型病例见图1、2。
对使用1或2枚椎间植骨融合器所固定的椎间隙高度与近端第2椎间隙高度分别测定术前、术后、随访时比值，结果见表1～3。
3 讨论
LSL患者手术治疗目的之一在于解除马尾神经和神经根受压，因此行椎管和神经根管减压容易造成腰椎稳定结构的损伤，腰椎更加不稳。椎间植骨融合器用在脊柱最大承重轴的椎体间融合，提高了腰椎对剪切、旋转应力的抵抗作用，起到界面固定作用，适用于腰椎滑脱复位后的脊柱重建稳定。大量文献报道应用椎间植骨融合器近期疗效满意〔1〕。
有学者通过临床研究后提出应用椎间植骨融合器做椎间融合，术后1年的椎间融合率为86%，第2年时为91%，第3年时为100%。但随着随访时间的延长，越来越多的医生发现单纯影像学的研究并不能证实椎间植骨融合器能使椎间融合。该手术主要是提供了一个稳定的内环境，本组病例在术后半年至1年CT复查，椎弓根螺钉及融合器位置良好，但很难证明椎间植骨融合器内的骨组织已通过壁上的孔与终板相融合。椎间植骨融合器在远期对椎间的稳定作用是本研究观察的重点。本组病例在术后2年随访时，椎体间未见不稳，滑脱无复发，螺钉无折断，表明椎间植骨融合器与椎弓根螺钉内固定系统联合应用，可以恢复脊柱的正常序列和力学环境，对椎间的稳定、防止滑脱复发、预防椎弓根螺钉折断具有肯定的作用。而大宗病例报道单独应用椎弓根螺钉治疗LSL，术后出现螺钉折断、滑脱复发的几率为10%。
表1 1枚融合器固定的椎间隙高度与正常椎间隙高度比值（略）
术前、术后与复查时椎间固定后椎间隙高度丢失差值比较t检验，P＞0.05
表2 2枚融合器固定的椎间隙高度与正常椎间隙高度比值（略）
表3 1枚或2枚融合器椎间固定后椎间隙丢失高度差值（B-C）的比较（略）
1枚与2枚融合器椎间固定后椎间隙高度丢失差值比较t检验，P＞0.05。
单枚椎间植骨融合器斜行放置的优点在于：选择症状侧行神经通道松解，并作为融合器进入的通道。可避免对腰椎后部结构的过多破坏，防止人为的增加不稳定因素。陈飞雁等〔2〕采用后侧入路斜向置入单枚Cage做腰椎后路融合，术后平均随访2.8年（6个月～4.5年），效果满意。杨维权等〔3〕认为在RF复位固定的情况下，应用单枚Cage做椎间植骨融合，完全可以消除有害剪力的影响，有利于椎间融合。Zhao等〔4〕将有症状一侧的关节突关节和半椎板切除，自后外侧入路行单枚Cage融合术，与双侧关节突关节和全椎板切除、两枚Cage融合术相比，前者的疗效更好。
1999年北美脊柱外科学会年会上有的学者提出单枚斜置椎间植骨融合器的生物力学刚度比两枚要差，可能在前后左右方位上能阻止弯曲滑移应力，但不能阻止与融合器纵轴垂直的旋转力。Kim〔5〕研究表明切除一侧小关节突后植入1枚融合器，其垂直压缩刚度、左右侧弯曲刚度、双向扭转刚度比植入2枚融合器要差，表现为融合器脱位、穿透终板下沉、不融合等，因此Kim认为放置2枚椎间植骨融合器稳妥。郝定均等〔6〕报道应用椎弓根螺钉加双枚Cage治疗LSL发现双枚Cage承担了椎间的轴向压力载荷，维持了椎间隙高度，椎弓根螺钉有效控制了节段间的伸屈活动，使界面间固定器无伸屈牵引力的干扰，Cage的承载功能又充分分担了椎弓根螺钉的压应力，手术固定的椎间隙融合率100%。
本研究表明无论使用1枚或2枚椎间植骨融合器作椎间固定，在术后2年随访时，已固定的椎间隙高度与近端第2椎间隙的高度的比例与术后2周时的数值相比均有减低，但椎体间未见位移，滑脱无复发（图1、2）。对使用1枚或2枚椎间植骨融合器作椎间固定后在随访时发现两组无显著差异（P＞0.05）。
通过最长6年以上的随访，作者认为椎间植骨融合器在减少弯曲应力、减少内固定的疲劳性损害、防止椎弓根螺钉折断有明确的作用。至于使用螺纹状椎间植骨融合器的数量，作者认为单枚椎间植骨融合器即可达到椎间固定的目的，但关键的是椎间植骨融合器的位置要安放在椎间隙中央，不能偏于一侧。
（本文附图见加页4）（略）
【参考文献】
〔1〕 Bozkus H，Dickman CA.Transvertebral interbody cage and pedicle screw fixation for highgrade spondylolisthesis.Case report［J］.J Neurosurg Spine,2004,100（1）：6265.
〔2〕 陈飞雁，顾湘杰，鲍根喜，等.应用Cage与Cage联合椎弓根螺钉系统行后路腰椎体间融合术［J］.中国矫形外科杂志，2003，11（3、4）：193197.
〔3〕 杨维权，刘大雄，孙荣华，等.联合应用RF系统与椎间融合器治疗腰椎滑脱症［J］.中国脊柱脊髓杂志，2002，12（3）：238238.
〔4〕 Zhao J,Wang X,Hou T,et al.One versus two BAK fusion cages in posterior lumbar interbody fusion to L4、5 degenerative spondylolisthosis a randomized controlled prospective study in 25 patients with minimum twoyear followup［J］.Spine,2002,27:27532757.
〔5〕 Kim Y.Prediction of mechanical behaviors at interfaces between bone and two interbody cages of lumbar spine segments［J］.Spine,2001,26（13）:14371442.
〔6〕 郝定均，温世明，窦榆生.椎间融合器与椎弓根系统复位固定治疗腰椎滑脱症［J］.中国脊柱脊髓杂志，2003，13（7）：409411.
作者单位：天津市河西骨科医院，300202；天津市天津医院，300211