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【摘要】 ［目的］探讨关节镜下松解术治疗创伤性膝关节黏连的临床价值。［方法］自2002年1月～2006年1月，对41例创伤性膝关节黏连的患者采用关节镜下彻底清除瘢痕、充分松解挛缩的组织，术后早期康复训练。［结果］本组37例获随访。术前膝关节屈曲角度最大65°，最小10°，平均36°。术后6周最大130°，最小85°，平均107°，较术前平均增加71°。术后随访9～18个月。优26例，良9例，可2例，差0例。［结论］采用关节镜下松解术治疗创伤性膝关节黏连，创伤小，松解彻底，并发症少，痛苦小，有利于术后早期功能锻炼，关节功能恢复快，疗效满意。
【关键词】 关节镜； 松解术； 膝关节黏连
膝关节黏连最常见于膝关节及关节周围创伤及创伤手术后伸膝装置的黏连引起的膝关节纤维性僵直，它对患者的工作和生活影响极大。虽然早期可以通过物理疗法及功能锻炼，关节功能得到一定改善，但后期常需要手术松解达到恢复膝关节功能的目的。本院关节镜科自2002年1月～2006年1月，对41例创伤性膝关节黏连的患者进行了关节镜下松解术及术后康复训练，获得满意疗效。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组41例，男24例，女17例；年龄19～58岁，平均32.1岁；右膝19例，左膝22例；9例为关节内骨折外固定时间超过7周，17例为关节内骨折内固定术后，8例为膝部外伤或韧带损伤后，3例为髋部骨折后膝部制动时间过长，4例为股骨干中下段骨折术后；病程6～29个月。术前膝关节屈曲角度最大65°，最小10°，平均36°。
1.2 手术方法
硬膜外麻醉，上气性止血带，采用髌前内、外侧切口，必要时可增加髌上外侧切口，自髌上内侧插入进针管注水，若髌上囊黏连严重，关节腔容量减小，则只能向关节腔注入少量生理盐水。常规切口切开后，首先用关节镜套管内的钝芯穿刺棒分别插入内外间室，反复在内外间室内上下移动，钝性分离两侧髁，此时左右活动髌骨，使髌骨活动度得到一定改善，增加了活动空间，再将钝芯穿刺棒小心进入侧室，置入关节镜系统。自镜鞘持续灌入生理盐水，扩张关节腔。直视下用推刀、钩刀、电动刨削器依次将内外侧室、髌上囊、髌骨周围、关节间隙及髁间窝内及髌骨下极的纤维黏连带彻底切断，清除瘢痕组织。边松解、边屈曲膝关节。清理髁间窝时，要分清并保护前交叉韧带，以免误伤，影响关节的稳定性。观察限制关节活动的黏连带后，继续有针对性的轻手法松解与镜下松解交替反复进行［1］，直至达到满意角度。持续屈曲膝关节时，可听到关节内黏连带断裂的响声。对于髌骨活动度减小有髌内外侧支持带挛缩的，可用钩刀予以松解［1］；对于严重的关节内黏连及髌股关节间隙狭窄或股四头肌挛缩者，可自松解开的侧室进镜，于髌上外侧切口进入电动刨削器松解髌上囊的黏连带及髌骨周围；对挛缩的股中间肌、股直肌，间断部分切断以松解延长；对于关节面及半月板损伤者一并行镜下清理及修整。术中操作要轻柔，以免造成关节软骨的损伤。术后关节内均放置负压引流管。
1.3 术后处理
术后根据引流量的多少在24～48 h内拔出引流管。预防性使用抗生素2 d。疼痛剧烈者可在功能锻炼前口服镇痛药，局部冰敷3 d。术后麻醉消退后即可进行股四头肌收缩训练，引流管拔出后尽早开始膝关节CPM功能锻炼，每日2次，每次20 min。被动屈曲锻炼每日3～4次，每次10 min；逐渐加大屈曲角度达到或接近术中活动度。同时重视伸直功能的锻炼。患者每日主动地左右及上下推挤髌骨，防止黏连。术后2周拆线后可出院继续功能锻炼以增加巩固关节伸屈角度。术后1周关节腔注射透明质酸钠，每周注射1次，共5次。术后应遵循从不负重、轻负重到完全负重的顺序下地行走。
2 结果
本组41例患者，37例获随访。术后随访9～18个月。平均10个月。术后2周膝关节活动范围基本达到术中松解的最大角度，术后6周膝关节功能恢复情况见表1，膝关节屈曲活动最大130°，最小85°，平均107°。较术前平均增加71°。以上病例术后伤口均I期愈合。3例患者术后功能锻炼过程中发生关节内积血，及时行关节穿刺抽出后加压包扎，减少活动量后痊愈。术后4～6周膝关节功能趋于稳定并恢复正常生活和工作。6个月后全部随访患者膝关节功能均能保持随访6周时的活动范围，部分患者超过了术后6周时的关节活动度。本组患者术后步态明显改善，尤其是骑自行车、上下楼、蹲起等动作更为明显。能满足基本日常生活和工作的需要。对手术结果满意率100％。
表1 术后6周膝关节功能恢复情况（略）
3 讨论
3.1 镜下松解术的手术适应证
关节镜下松解术适用于膝关节内黏连引起纤维性僵直为主的患者。对合并有股四头肌挛缩的，应辅以其它松解成形术［2］。而对于严重、多发的膝关节开放和闭合损伤，关节内外严重黏连，关节间隙狭窄或伴膝部软组织缺损以及皮瓣移植术后、严重骨质疏松者是镜下松解术的禁忌证。作者认为，只有严格掌握关节镜下松解术的手术适应证，才能取得满意疗效。
3.2 镜下松解术的优点
膝关节黏连引起的功能障碍是膝关节创伤后严重的并发症。大部分患者药物及物理治疗效果不佳，自身进行功能锻炼。患者对剧烈疼痛的耐受力有限，而麻醉下推拿按摩易造成膝部的骨折、髌韧带断裂等严重并发症，风险极大。以往采用切开膝关节松解术及股四头肌成形术等治疗方法，手术创伤大，术后容易发生再黏连及切口裂开和皮肤坏死等并发症，最终影响疗效。国外已有多组关节镜下松解膝关节黏连的报道，认为关节镜下松解术具有其它治疗方法无法比拟的优势。首先关节镜手术属微创手术，创伤小，松解彻底，疤痕较切开手术显著减小，大大减少了再黏连的机会；且并发症少，术后疼痛轻、痛苦小，有利于术后早期功能锻炼，尽快恢复关节功能。而且关节镜手术能同时探查及治疗关节内其它病变(如半月板的损伤和软骨的退变等)［3］。
3.3 术后康复
早期实施科学的功能锻炼是膝关节松解术后的重要步骤和决定最终疗效的关键［4］。在术前应告知患者做好术后长期艰苦的功能锻炼的思想准备，并鼓励患者树立战胜病痛的信心。术后麻醉消退后即进行股四头肌的锻炼并贯穿始终。局部冰敷及充分引流以减少关节内积血，拔除引流管后尽早应用CPM功能锻炼。有文献报道，术后应尽早使用CPM(开始时角度越大越好)进行关节伸屈度的训练，能有效消除关节黏连，减轻疼痛，并可促进关节软骨的再生与修复［5］。还可防止肌肉萎缩，有利于关节功能的恢复［6］。但过度长时间主被动功能锻炼，会引起关节肿痛及关节内血肿，又需减少活动，待肿痛消退后再进行功能锻炼，反而拖延了康复的最佳时间。所以合理有效实施康复训练是恢复关节功能的关键。
综上所述，在严格掌握适应证的前提下，采用关节镜下松解术治疗创伤性膝关节黏连，可取得良好的临床疗效，值得广泛推广。
【参考文献】
［1］ 刘宁，刘建民，梁振雷，等.膝关节僵直的关节镜下松解术［J］．中国矫形外科杂志，2005，13(15)：1146-1149.
［2］ Wang JH,Zhao JZ，He YH．A new treatment strategy for severe arthrofibrosis of the knee［J］．The Joumal of Bone and Joint Surgery,2006,88：1245-1250．
［3］ 张春礼，李明全，曾智侠．严重膝关节黏连的关节镜下松解术［J］．中华骨科杂志，2001，21(5)：311-312．
［4］ 蔡道章，戎利民，金文涛，等．关节镜直视下松解治疗膝关节手术后黏连［J］．中国内镜杂志，2000，16(3)：14-15．
［5］ 陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等．实用骨科学［M］．北京：人民卫生出版社，1999,2:1942-1945．
［6］ 史文骥，毛宾尧，贾学文．关节镜下松解治疗膝关节僵直［J］．中国矫形外科杂志，2003，11(19、20)：1306-1308.
作者单位：天津医院 关节镜科，天津市河西区解放南路406号 300211