纤维肌痛综合征

【关键词】  纤维肌痛综合征

　　纤维肌痛综合征（fibromyalgia syndrome,FS）是一种非关节性的软组织疼痛性疾病，临床表现为肌肉骨骼系统广泛的疼痛与发僵，在特殊部位有敏感的压痛点，并伴有疲劳、焦虑、睡眠障碍等。人们目前对它的认识还不够深入，近年来关于FS的研究已成为医学界探讨的热点问题之一。
   
　　1  疾病简史
   
　　纤维肌痛综合征在国外是常见的风湿病之一，国外在18世纪末首次报道本征，1950年Bayer H〔1〕首次给本征命名，称为“muscular rheumatism”，1953年Bajusz E等〔2〕首次对本征提出诊断标准。但以后因该病临床表现较复杂，各国学者对此病的认识不够一致，相继提出了不同的命名，如fibrositis syndrome,fibromyalgia等，并提出了不同的诊断标准。1983年Yunus MB〔3〕首次把本征命名为“Fibromyalgia Syndrome”。在此混乱状态下，1990年美国风湿病学会将该病统一命名为“Fibromyalgia Syndrome”，并提出了统一的诊断标准，被国际上广泛接受。此后，医学界对FS的诊断正确性大大提高，彻底改变了对FS研究的混乱状态，相比之下我国现代医学对FS的研究较晚，开始于20世纪80年代后期。分别检索Medline数据库和CHKD期刊全文库（1994.1～2005.12），把得到的有关FS文献数目进行比较（图1），可以看出近10年来国外加大了对FS的研究，在医学检索上可发现大量文献；国内对FS的研究虽然逐渐增加，但力度仍不大，同期的文献只有少量，而且多为临床经验总结，尚缺乏系统研究，故有学者呼吁国内加大对FS的研究〔4〕。

　　图1中外有关FS文献数目比较示意图（1994.1～2005.12）（略）

　　2  流行病学
   
　　纤维肌痛综合征对大部分医生来说是一种少见病，但其发病率并不低。美国风湿病协会指出，依据1990年美国风湿病学会有关FS诊断分类标准，调查发现美国原发性FS的患病率为2%，在风湿病中仅次于OA和RA，占第3位，是最常见的风湿病之一〔5〕。我国尚未开展FS流行病学调查，但从一些初步资料看来，这种疾病的发病率在我国已达到0.1%左右，且还有上升的趋势。国内李永伟等〔6〕报告风湿科门诊中FS占4.5%。
   
　　大量的统计资料表明FS主要见于成人，发病年龄多在25～45岁，女性多于男性，据统计，在美国女性占3.4%、男性占0.5%〔5〕。80%～90%为育龄妇女，很少见于学龄前儿童，但学龄期儿童和青春期少年并不少见〔7〕。
   
　　另外临床发现FS发病有家族性倾向。
   
　　3  病因和发病机制
   
　　纤维肌痛综合征是一种特发性疾病，它的确切病因和发病机制尚不清楚。参考国内外文献对其病因和发病机理总结如下：
   
　　3.1  病因
   
　　一般认为与以下因素有关：遗传易感性、外伤、情感伤害、病毒感染、风湿、过敏、睡眠障碍、长时间身体姿势不良、工作过度、营养不良等。且目前认为是多因素的结果。
   
　　3.2  发病机理
   
　　研究发现众多患者存在中枢神经系统、神经内分泌系统、免疫系统异常。
   
　　3.2.1  中枢神经系统异常
   
　　FS患者有全身性的广泛疼痛，在压痛点处，病人对各种刺激反应都较敏感。推测中枢神经系统过度敏感可能是引起此征的主要原因。由于中枢神经系统过度敏感，所有刺激都可以引起大脑活动增加，一般性疼痛感受冲动被放大，使患者对疼痛的敏感性高于正常人。
   
　　3.2.2  神经内分泌和应激反应异常
   
　　FS患者受心理、社会因素刺激时病情明显加重以及合并的精神症状都提示神经内分泌和应激反应异常在FS发病中起重要作用。
   
　　研究证实FS患者体内存在多种神经内分泌轴基本活动障碍，如下丘脑-垂体-肾上腺轴、丘脑-垂体-甲状腺轴、生长激素轴等。另外发现垂体释放促肾上腺皮质激素（ACTH）功能增强而肾上腺对ACTH反应降低，24 h血清游离糖皮质激素水平较低，最终导致应激反应异常〔8〕。
   
　　研究发现FS患者脑脊液中的P物质浓度比健康对照组平均高3倍，说明P物质神经递质在本病的发病中起重要作用〔6〕。P物质是初级感觉神经元末梢释放的兴奋递质，可引起局部血管扩张，血管通透性增强，与痛觉有关，有强烈的抗吗啡作用。P物质还与中枢神经系统的纹状体-黑质系统中DA神经元活动有关。患者常述的原因不明的体重增加，手弥漫性肿胀及夜尿增多可能与P物质增多、局部血管扩张、血管通透性增强有关。中枢神经系统的P物质含量增多后，由于P物质的缓慢持久而强烈的兴奋作用，中枢神经系统必会过度敏感。
   
　　研究还证实FS患者脑组织中5-HT比正常人明显减少，血浆中游离色氨酸的前体及其转运率也减低〔10〕。5-HT是恢复深度睡眠和调节机体对疼痛刺激反应的神经递质。因脑组织中5-HT含量减少，导致患者失眠和周围神经系统对疼痛刺激反应增加。血浆中游离色氨酸浓度及转运比率越低，疼痛越明显。
   
　　此外还发现在正常或高水平的5-HT存在下，P物质对感觉神经冲动的发放有一个阻抑作用。缺乏5-HT，P物质将失去这种阻抑作用，导致痛觉冲动向中枢神经系统过度发放，故FS患者感觉全身性的广泛疼痛或痛觉过敏〔11〕。
   
　　3.2.3  免疫紊乱
   
　　研究发现FS患者体内白介素-2（IL-2）、α干扰素水平升高〔12〕，CD4+及CD4+/CD8+比值升高〔13〕。此几种因子与免疫调节有关。此外，在电镜下发现FS患者的真皮-表皮交界处有免疫反应物沉积。临床发现应用α干扰素的患者可出现疲乏症状，而应用IL-2治疗的肿瘤患者会出现广泛的疼痛、睡眠障碍、晨僵及压痛点等FS样症状。由此可推断FS与免疫紊乱有关。
   
　　4  临床表现
   
　　其临床表现呈现多样性〔14〕。
   
　　4.1  症状
   
　　4.1.1  全身性的广泛疼痛
   
　　其是纤维肌痛综合征最主要的症状，疼痛的性质多为刺痛伴情绪上的烦燥不安，疼痛的部位在中轴骨骼（颈椎或胸椎或下背部），呈对称性、持续性，时间上多超过3个月。
   
　　4.1.2  晨僵、麻木、肿胀
   
　　大部分病人晨间起床后感全身关节僵硬，活动后减轻。病人常诉四肢麻木、关节周围肿胀，但查看关节无异常，活动自如。
   
　　4.1.3  睡眠障碍及疲劳
   
　　大部分病人睡眠欠佳，表现为多梦、易醒、甚至失眠；睡眠越差，疼痛越剧烈，僵硬感越强。大部分病人常有疲劳感，劳动能力下降，甚至较严重。以上症状在精神紧张、过度劳累及天气寒冷潮湿时加重，相反在精神放松、休闲、睡眠良好、适度活动时减轻。
   
　　4.1.4  心理异常
   
　　病人常抑郁和焦虑。
   
　　4.1.5  肠激惹综合征
   
　　部分病人因情绪被动而激发腹痛不适、腹胀、肠鸣，腹泻等症状。
   
　　4.1.6  伴随症状
   
　　多伴随风湿病的一系列症状。
   
　　4.2  体征
   
　　FS患者身体广泛存在对称性的压痛点，多位于头部、下背、腹部、髋部和大腿，特别是颈、背、腰部中轴两旁的肌肉，在压痛点处，病人反应较敏感。除此之外，无其他客观体征。
   
　　4.3  辅助检查
   
　　无特异性，除非合并其他疾病，一般无异常。
   
　　5  诊断
   
　　美国风湿病学会在研究了纤维肌痛综合征病人共同的特异性症状和体征的基础上，1990年提出了FS的诊断分类标准〔15〕。
   
　　（1）持续3个月以上的全身性疼痛：左右半身的疼痛，腰部以上和以下的疼痛。另外，必须存在中轴骨骼的疼痛。在这个定义中，肩部和臀部的疼痛包括在其各自所在半身的疼痛中。
   
　　（2）用拇指按压（拇指平放，均匀地按压双侧每一点，压力为4 kg／cm2）18个压痛点中至少有11个疼痛。
   
　　1）双侧后枕部的枕下肌肉附着处；
   
　　2）双侧斜方肌上缘的中点；
   
　　3）双侧下颈部：C5～7颈椎横突间隙的前面；
   
　　4）双侧冈上肌起点处，肩胛上近中线处；
   
　　5）双侧第2肋与第2肋软骨连接处，正位于连接处外侧上缘；
   
　　6）双侧肱骨外上髁侧面，肱骨外上髁远端2 cm处；
  
　　7）双侧臀肌：臀部外上相限臀肌前皱褶处；
   
　　8）双侧大转子：转子粗隆后方；
   
　　9）双侧膝部：中间的脂肪垫关节皱褶线近端。
   
　　同时符合以上2个条件，并排除其他风湿病者，就可诊断为纤维肌痛综合征。
   
　　该标准的特点在于没有强调FS的睡眠障碍、晨僵等特征性表现，而强调FS和其他类似疾病的不同之处。
   
　　此外还要区分FS是原发性还是继发性。若继发于骨性关节炎、类风湿关节炎、骨质疏松、强直性脊柱炎等各种风湿病及甲状腺疾病，恶性肿瘤、慢性惑染、精神性疾病和创伤等称为继发性纤维肌痛综合征；若不伴有其他疾病，则称为原发性纤维肌痛综合征。
   
　　实验室检查一般无异常，但为了排除其他疾病需做以下检查：血常规、血沉、风湿系列、疼痛部位X线片，ENA抗体（含ANA、DsDNA）、免疫5项（IgG、IgA、IgM、C3、C4）。
   
　　6  鉴别诊断
   
　　纤维肌痛综合征的症状如疼痛、疲乏是临床上常见的症状，它需要与下列几种疾病相鉴别。
   
　　6.1  慢性疲劳综合征
   
　　本病以不能忍受的疲劳为主要特点，伴有全身不适、头痛，反复咽喉痛、认知困难，温度调节障碍以及淋巴结、肌肉关节、腹部的疼痛等。可分为慢性活动性EB病毒感染和特发性2种。可有EpsteinBarr病毒、人类疱疹病毒6和Coxsackie的抗体水平升高及免疫异常〔16〕。
   
　　6.2  强直性脊柱炎
   
　　本病特点是发病年龄为15～30岁；有家族史；多为男性患者；90％～95％患者HLAB27阳性；主要侵犯骶髂关节及脊柱。本病的特征性病理改变是在肌腱、韧带附着处有炎症；X线片显示典型的骶髂关节炎和脊柱呈竹节状改变。
   
　　6.3  类风湿关节炎（RA）
   
　　二者均有全身广泛性疼痛、发僵及关节肿胀的感觉。但RA特点是疼痛多分布于腕、掌指及近端指间关节，有类风湿结节，血中类风湿因子阳性，关节对称性肿大。而FS疼痛范围较广泛，多位于下背、大腿、腹部、头部和髋部、较少局限于关节。
   
　　6.4  肌筋膜痛综合征
   
　　亦称局限性纤维织炎，本病特点是按压压痛点时非常敏感，轻压即可诱发剧烈疼痛，和其相关联的远离部位也常有深压痛。按压两侧骶棘肌外缘压痛点，向臀部、大腿后部放射；按压肩胛骨间压痛点，向上肢放射。局部封闭压痛点效果良好，而且相连部位的压痛和放射痛也消失，此特点可作为诊断依据。如果持续性的疼痛引起Ⅳ期睡眠障碍，肌筋膜综合征可能演变为FS〔17〕。
   
　　6.5  风湿性肌痛
   
　　本病特点是颈、肩胛、上臂、臀、股部的肌肉疼痛和僵硬，多为对称性。对小剂量激素反应良好。发病年龄多在50岁以上，可突然起病，常与巨细胞动脉炎合并存在。可有轻度至中度贫血、白细胞及血小板轻度升高，血沉和C反应蛋白增高，肝功能异常，滑膜活检示炎性改变。
   
　　6.6  心因性疼痛
   
　　本病特点是在慢性疼痛的同时，病人常有兴趣减退、焦虑、睡眠障碍等轻度抑郁症状，通过精神药物和心理治疗能使症状迅速缓解。多是心理因素所致。
   
　　6.7  精神性风湿痛
   
　　本病特点是患者常有精神神经病、抑郁或精神分裂症，述说症状带感情色彩，如刀割烧样或针扎样疼痛。定位模糊，变化多端。且不受天气或活动的影响。
   
　　6.8  脑脊液减少症
   
　　本病特点是感疲倦，全身乏力，头有下沉感，头痛，而躺下后头痛消失，多见于交通事故、脊柱手术引起的脑脊液漏〔18〕。
   
　　7  治疗
   
　　由于纤维肌痛综合征的病因不明，因此本病目前尚无特效疗法。治疗方法多种多样，总结起来有以下几点：
   
　　7.1  精神疗法
   
　　7.1.1  医生要给患者适当解释和安慰
   
　　医生要耐心地让病人对此病有足够的了解，向病人说明这种病预后良好，不会造成残疾，以解除病人的焦虑和抑郁。
   
　　7.1.2  患者本人要树立战胜疾病的信心和决心
   
　　病人要解除顾虑，此病不会有生命危险，因此不必顾虑重重，要接受现实，自己要对自己负责，否则很容易加重症状。治疗时不要依靠药物，而是主要依靠自我心理调节，放松心情，平日做一些体育运动，可以起到改善不良心理状态的作用，并改善症状；要培养多方面兴趣，多与人交往，以消除抑郁焦虑。
   
　　7.1.3  病人亲属要给患者足够的关心，谅解和安慰
   
　　亲属的关心能够帮助病人树立战胜疾病的信心和决心，给病人的康复打下良好的基础。
   
　　以上措施属于教育、心理和认知行为疗法，能降低中枢神经系统的敏感性，有助于治疗。
   
　　7.2  药物治疗
   
　　根据美国疼痛学会2004年11月发布的《纤维肌痛综合征治疗指南》〔19〕。
　　
　　7.2.1  首先考虑使用小剂量三环类抗抑郁药阿米替林和胺苯环庚烯
   
　　它们通过增加大脑和脊髓中多种有广泛活性的神经递质（如5羟色胺、P物质）含量，达到抗抑郁、解除肌痉挛的目的，从而改善睡眠、减少晨僵和疼痛，是目前治疗本病的理想药物。用法：阿米替林10 mg，可缓慢增至25～50 mg，或胺苯环庚烯10～30 mg，睡前一次服。它们虽然有口干、咽痛、便秘的副作用，但由于剂量较小，病人大都可以耐受。另外可用抗抑郁药，如百忧解、多虑平、阿咪替丁等。近年发现S腺苷甲硫氨酸治疗该征有一定疗效，它是脑组织中许多甲基化反应的甲基供体，且有抗抑郁的作用。
   
　　7.2.2  再是考虑使用肌肉松弛剂或抗惊厥药物
   
　　如曲马多、5羟色胺再摄取抑制剂（SSRIS）、双相再摄取抑制剂（SNRIS）、舍曲林和一些抗惊厥药如文拉法辛、普加巴林（第2代抗惊厥药）、氟西汀等。其中氟西汀是当前得到认真评估的唯一药物，可以与三环类药物一起在睡时使用。
   
　　注意：以下药物如阿片、皮质类固醇、非类固醇抗炎药、苯二氮类和非苯二氮类安眠药、褪黑激素、降钙素、甲状腺素、脱氢表雄酮、镁等无效，治疗时不要依靠消炎止痛类药物（如消炎痛、芬必得等）或激素类药物。
   
　　7.3  物理治疗
   
　　如高压电位、频谱治疗、超声疗法、经皮神经刺激、干扰电刺激等。
   
　　7.4  中医药治疗
    　　
　　7.4.1  复方丹参注射液，风寒湿痹方
   
　　如羌活、独活、穿山甲、地龙等祛风除湿，通络止痛及中成药如正清风痛宁等。
   
　　7.4.2  中医外治疗法
   
　　如中药熏蒸、针灸、推拿、按摩及外用止痛膏。
   
　　7.5  体育锻炼
   
　　如游泳、散步、耐力及伸展姿式训练等，强度以病人能耐受为准。这些有氧运动属于心血管适应锻炼，有一定疗效。
   
　　7.6  其他治疗
   
　　如浴疗、催眠疗法、局部交感神经阻断、痛点封闭、生物反馈等。
   
　　总之，治疗方法很多，目前多根据患者的病情程度进行个性化的综合疗法，可取得较好的效果。
    　　
　　8  预后
   
　　纤维肌痛综合征是一个比较难以治愈的疾病，目前没有特效的治疗措施，需要患者和家庭付出艰辛的努力。但这种病不会造成肢体功能障碍和危及生命，预后良好。总体来说，年龄愈小预后愈好，儿童较成人预后好得多，大多数会完全恢复，而且恢复时间也较早〔20〕。患者平日要放松心情，解除顾虑，坚持规律的体育运动，要培养多方面兴趣，多与人交往接触，对预后大有帮助。
   

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作者单位：泰山医学院，山东泰安 271000；山东千佛山医院骨科，济南 250014