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【摘要】 目的］探讨保留骨骺灭活再植术的临床应用注意事项及并发症的防治。［方法］回顾6年间所治疗的11例患者，男5例，女6例。平均年龄7.6岁。均位于股骨下端。MRI分型：Ⅰ型7例，Ⅱ型4例。1例合并病理骨折。治疗方法均采用术前化疗2疗程+保留骨骺灭活再植手术+术后化疗。［结果］手术时间为3～4 h。术中出血量为300～500 ml。无血管、神经损伤。术后切口一期愈合，无切口感染及切口延迟愈合。11例获得随访10～72个月，患膝屈曲＞110° 3例，90°～110° 3例，60°～89° 4例，＜60° 1例。下肢等长4例，患肢较健侧短＜2 cm 5例，2～3 cm 2例。复发1例，转移2例，死亡3例，螺钉松动1例，灭活骨骨折1例。［结论］保留骨骺灭活再植术有利于术后功能恢复和肢体长度的保持；严格无瘤及无菌操作、彻底引流、适当延长外固定的时间、功能锻炼时注意保护肢体等是预防并发症发生的主要措施。
【关键词】 保留骨骺灭活再植术； 骨肉瘤； 并发症
保留骨骺保肢手术是上世纪90年代末提出的一种治疗儿童恶性骨肿瘤的新方法，旨在不增加局部复发率的前提下，改善术后患儿的肢体功能，避免术后双侧肢体不等长。1999年1月作者在汲取国内骨肉瘤酒精灭活再植手术经验的基础上，提出了保留骨骺的灭活再植术，并应用于临床〔1〕，至今已完成11例手术，最长随访6年，临床疗效满意。现将应用该手术方法治疗儿童骨肉瘤应注意的相关问题作以阐述。
1 临床资料
1.1 病例选择标准及一般资料
（1）经本院穿刺活检病理组织学证实为骨肉瘤的患儿。化疗前在外院未行切开活检、放疗。（2）化疗前后经MRI检查证实骨肉瘤未穿破骺板，侵袭骨骺，即骨肉瘤与骨骺MRI分型中的Ⅰ、Ⅱ型〔2〕。（3）治疗前经胸片、CT扫描排除远处转移。（4）接受MMIA化疗方案于术前化疗2疗程，2周后行手术。手术方式为保留骨骺的灭活再植术。（5）术后标本按国内肿瘤坏死率的取材与评定方法进行评定〔3〕。（6）所有患儿均由作者完成保肢手术，并行定期随访。自1999年1月～2005年1月共有11例符合上述标准并接受治疗。
本组男5例，女6例；年龄4～11岁，平均7.6岁。所有病变均位于股骨下端。病程最短1个月，最长6个月。化疗前MRI分型：Ⅰ型7例（图1），Ⅱ型4例（图2）。7例Ⅰ型中，1例合并病理骨折。本组患儿均按照化疗计划用药。患者的详细情况见附表1。
表1 11例股骨远端骨肉瘤保留骨骺灭活再植术详细情况（略）
注：第10例患者死亡系由于化疗导致血小板过低引起颅内出血所致。
1.2 保留骨骺灭活再植术的手术方法
以股骨远端肉瘤为例。在硬膜外麻醉或全麻下手术。麻醉成功后，患者平卧手术台。大腿根部上气囊止血袋。消毒铺巾后，取膝关节前内侧切口，股部前侧的切口长短依据病变的大小确定。按无瘤操作原则在肿瘤外显露病变。首先在病变近端距肿瘤边界2～3 cm处切开骨膜，向近端作骨膜下剥离（远端勿剥离）。用线锯截断股骨，仔细分离后切断股骨后侧的骨膜，钝性分离股后侧的血管神经至腘窝，结扎至肿瘤内的血管。切断腓肠肌内外侧头在股骨后髁处的附着点。仔细辨别股骨远端骨骺与干骺端间的骺板，并在术中应用C型臂X线机予以确定。依据术前MRI在距骺板5 mm处确定股骨远端截骨平面，应用电锯截断股骨，观察截骨端的情况，并用无菌玻片作涂片，以细胞学证实无肿瘤细胞存在。常规处理瘤段骨，应用95%酒精浸泡30 min后，生理盐水反复冲洗。髓内针固定股骨，以螺丝钉交叉固定骨骺，骨缺损处以含有ADR（20 g骨水泥∶10 mg ADR）的骨水泥充填。彻底冲洗切口后，逐层关闭，放置引流管1根。以长腿石膏托固定。
术后处理：常规应用抗生素预防感染。引流管拔除的时间以引流量＜50 ml/24 h来确定。石膏托固定期间注意指导患儿行下肢功能锻炼。术后12～14 d拆线。术后2周开始化疗，剂量与药物以术后肿瘤细胞坏死率确定。术后8周拆除外固定，开始膝关节功能锻炼，并扶双拐下地，需要扶拐4个月左右。
1.3 随访
所有患儿均获得随访。定期检查排除肿瘤局部复发和转移，并对回植的灭活骨与截骨端、骨骺端间的愈合情况进行了动态影像学观察。
2 结果
11例顺利完成术前化疗，无1例因化疗并发症而终止。手术时间为3～4 h，术中骨骺截骨处细胞涂片均未见肿瘤细胞，并经术后病理组织学证实。术中出血量为300～500 ml。无血管、神经损伤。术后切口一期愈合，无切口感染及切口延迟愈合。
以骨肉瘤新辅助化疗后的肿瘤细胞坏死率计算标准〔3〕为依据，评价本组11例患者的化疗疗效，结果Ⅳ级7例，Ⅲ级4例。
术后11例获得随访，最长为72个月，最短10个月，平均37.3个月。患膝功能（以最后随放时为评价标准）屈曲＞110° 3例，90°～110° 3例，60°～89° 4例，＜60° 1例。双下肢等长4例，患肢较健侧短＜2 cm 5例，2～3 cm 2例。所有患儿行走时无须穿矫形鞋。随访期间发生肺转移和瘤段骨后侧软组织复发1例，骶骨转移1例，2例分别于术后12个月和48个月死亡。1例因化疗后血小板降低导致颅内出血于术后10个月死亡，其余8例无复发、转移。患者的详细情况见表1。
影像学动态观察发现2个月时，灭活骨与骨骺处已基本愈合，灭活骨与骨干截骨处有骨痂形成，4个月时骨痂明显增加，6个月时，灭活骨与骨干截骨端完全愈合（图3）。动态观察过程中未见骨骺处有肿瘤复发（有关影像学动态观察结果将另文报道）。
并发症：本组无1例发生术中并发症。随访期内发生螺钉松动1例，由于骨已愈合，将松动的螺钉取出（图4）；灭活骨与股骨干截骨处骨折1例（图5），采用切开复位、植骨、环抱器内固定治疗，术后4个月复查见骨愈合良好（图6），现已再次手术24个月，双下肢等长，膝关节可屈曲至110°。
3 讨论
保留骨骺的保肢术是治疗儿童骨肉瘤的新方法，旨在不增加复发率和手术并发症的前提下，避免术后双侧肢体不等长并改善术后患者的肢体功能。严格掌握手术适应证对于行保留骨骺的保肢术是至关重要的，否则将导致灾难性的后果〔4〕，一般认为保留骨骺保肢术的适应证为：（1）肿瘤必须位于干骨骺端，且骺板尚未闭合。MRI分型为Ⅰ型。（2）术前必须明确骨肉瘤未穿越骺板侵袭骨骺。大多数学者认为由于MRI有较高的准确率，术前通过MRI检查即可，同时必须通过术后病理组织学予以进一步证实。本组11例患者均应用MRI来判断骨肉瘤是否侵袭骨骺，作为确定截除骨骺的“金标准”，结果无1例在截骨处复发，因此作者认为化疗前MRI检查对于确定能否行保留骨骺的保肢手术是至关重要的。（3）必须严格遵循新辅助化疗的治疗原则，在有效大量化疗的保护下进行该手术。本组患者术前化疗二疗程，化疗后的临床表现和相关影像学检查证实了化疗的有效性。从临床的治疗过程中体会到术前的有效化疗是完成该手术的必备条件。（4）该手术必须由熟练掌握恶性骨肿瘤保肢技术的医生完成。San Julian等〔5〕认为肿瘤部分与骺板相接触即MRI分型中的Ⅱ型是此手术的相对适应证，而肿瘤与整个骺板密切接触、肿瘤穿越骺板侵袭骨骺和病理性骨折则是该手术的禁忌证。本组中4例为MRI分型中的Ⅱ型，化疗后肿瘤明显缩小，均按计划完成手术，随访期间无复发，值得注意的是术中截除骨骺时要远离骺板5 mm左右，以保证无瘤操作；此外本组7例Ⅰ型患者中，1例发生病理骨折（图7、8），但由于该患者的骨折部位远离骺板，而且化疗疗效理想，作者同样实施了保留骨骺灭活再植术（图9），随访12个月，无复发。因此作者认为对于Ⅰ型的病理骨折患者，在化疗敏感的前提下，仍可行保留骨骺的保肢手术。
国外报道保瘤骨骺的手术方式，多需要多次手术完成。作者所提出的保留骨骺的灭活再植术是在国内所开展的酒精灭活再植术基础上而完成的一种新手术方式，其杀灭肿瘤的原理在于酒精使瘤壳变性坏死，待周围血管长入时，肿瘤细胞已发生坏死。由于手术过程中，需要应用螺丝钉固定骨骺于灭活骨，而破坏变性坏死的肿瘤骨壳的完整性，有增加肿瘤复发的可能性。本组11例，螺丝钉自骨骺向灭活骨拧入者7例，4例患者的拧入方向相反，随访期内，仅有1例术后1年时发现软组织内肿瘤复发，目前尚未发现骨骺截骨处的复发，但提示在应用螺钉固定骨骺时，应该从骨骺向灭活骨拧入，而非反方向。
保留骨骺保肢手术在改善肢体功能、避免术后肢体不等长方面较截肢术有明显的优势，但术后并发症也较截肢手术有明显的增加。文献报道的保留骨骺保肢手术的并发症主要是感染、移植骨吸收、骨折和内固定松动等。Canadell等〔6〕治疗20例中2例感染，3例移植骨移位，1例腓总神经麻痹，1例移植骨骨折。Tsuchiya等〔7〕的患者中4例皮肤感染，7例深部感染，3例骨折，5例腓总神经麻痹，7例骨延迟愈合。Muscolo等〔8〕报道的13例中，11例获得最终随访，7例出现并发症，移植骨骨折3例，干骺端不愈合2例，深部感染和软组织复发1例。本组11例在随访期内发生螺钉松动1例，并有软组织复发，由于骨已愈合，将松动的螺钉取出（图4），于术后1年因肺转移而死亡。灭活骨与股骨干截骨处骨折1例（图5），采用切开复位、植骨、环抱器内固定治疗，术后4个月骨愈合良好（图6）。本组中无深部感染、神经损伤等并发症。作者认为严格无菌操作、彻底引流、适当延长外固定的时间、功能锻炼时注意保持肢体等是预防并发症发生的主要措施。
应用保留骨骺手术的目的之一在于避免术后肢体的长度差异。Manfrini等〔9〕在对6例的随访期内发现，与健侧相比患肢平均短2.2 cm（0.5～3.3 cm），无须手术矫正；患膝的功能可恢复至正常的95%，无关节不稳或前交叉韧带松弛。此外他还发现用于固定骨骺的螺钉并不会影响骨骺的生长。作者在对本组11例随访的过程中发现患膝屈曲≥90° 6例，60°～89° 4例，＜60° 1例，无关节不稳的表现。下肢长度等长4例，患肢短缩＜2 cm 5例，2～3 cm 2例，所有患儿行走时无须穿矫形鞋。作者同样应用螺钉将骨骺固定于灭活骨上，临床观察发现螺钉并不影响肢体的功能。作者的经验是术中将螺钉拧入骨骺内，或在拧螺钉之前将关节软骨切开少许以便螺钉拧入。
（本文附图见加页2）（略）
【参考文献】
〔1〕 于秀淳，刘晓平，李开华.保留骨骺的灭活再植术［J］.中华小儿外科杂志，2002，23（6）：565566.
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〔4〕 于秀淳，刘晓平，李开华.恶性骨肿瘤保肢技术最新进展［J］.中华骨科杂志，2000，29：424447.
〔5〕 San Julian M,A querreta JD,Benito A,et al.Indicationgs for epiphyseal preservation in metphyseal malignant bone tumors of children:relationship between image methods and histological findings［J］.J Pediatr Orthop，1999，19（4）：543548.
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〔8〕 Muscolo DL,Ayerza MA,AponteTinao LA,et al.Partial epiphyseal preservation and intercalary allograft reconstruction in highgrade metaphyseal osteosarcoma of the knee［J］.J Bone Joint Surg Am，2005，87（2）：226236.
〔9〕 Manfrini M,Gasbarrini A,Malaguti C,et al.Intraepiphyseal resection of the proximal tibia and its impact on lower limb growth［J］.Clin Orthop，1999，358：111119.
作者单位：济南军区总医院骨病科，济南市师范路25号 250031