点击显示 收起
【摘要】 ［目的］探讨分析全膝关节表面假体置换术后伸膝装置并发症，并提出防治措施。［方法］1998年5月以来统计全膝关节表面假体置换术后伸膝装置并发症26例，并将各并发症分别进行分析。［结果］髌股关节疼痛13例，髌骨骨折2例，术中髌韧带下止点部分撕脱1例，术中髌骨弹响8例，术后1个月后出现髌骨弹响3例，髌骨运动轨迹不良6例（上述各病例之间有重叠现象）。［结论］伸膝装置并发症的发生与下肢旋转对线不良、髌骨轨迹处理不当以及股四头肌腱后方软组织结节形成等因素有关，术中需要提前进行预防。
【关键词】 临床分析； 并发症； 伸膝装置； 全膝关节置换
全膝关节置换术后伸膝装置的并发症并不多见，它们既可以发生于术中，也可以发生于术后，但是处理起来相对较为困难，现将本院自1998年5月以来门诊以及病房所见全膝关节置换术后伸膝装置并发症的情况报告如下，并提出相应的预防以及治疗措施。
1 临床资料
自1998年5月至今，总共收集全膝关节表面假体置换术后出现伸膝装置并发症病例26例，其中门诊18例，住院病例8例；男7例，女19例；老年性骨性关节炎21例，类风湿关节炎2例，创伤后膝关节骨性关节炎2例，褐黄尿病性骨性关节炎1例。应用后交叉韧带保留型假体3例（均为国产京航牌），后稳定型假体19例（DepuyPFC 10例，DepuyPFC RP 4例，NexgenLPS Flex 3例，国产爱康2例），后交叉韧带牺牲型假体3例（均为LCSCS假体）。
2 结果
术后膝关节前方疼痛13例，髌骨骨折2例（均为术后跌伤所致），术中髌韧带下止点撕脱1例（部分撕脱），股四头肌腱下止点撕脱0例，术中髌骨弹响8例，术后1个月后出现髌骨弹响3例，髌骨运动轨迹不良6例（上述各病例之间有重叠现象）。
3 讨论
全膝关节置换术后伸膝装置并发症包括前膝疼痛、髌骨不稳、骨折、伸膝装置断裂等等。有些并发症并不常见，但是一旦发生，处理起来相对困难。因此正确预防以及早期的处理才是治疗的关键。
3.1 髌股关节的运动轨迹问题
髌骨运动轨迹不好，除了少部分是由于本身髌股关节外侧半脱位引起的以外，大部分是由于假体旋转对位排列不齐引起。为取得良好的髌骨运动轨迹以及正常的矩形的屈曲关节间隙，股骨远端截骨时要求有轻度的外旋。利用后髁连线定位旋转到关节假体要求与后髁连线呈3°的外旋，或者平行于髁上间连线、或者垂直于LeoWhiteside线，但是这些都是根据高加索人种解剖进行的测量而定的。高加索人种正常胫骨平台内翻3°，日本Akagi采用CT测量66例111侧有关节炎的膝，发现日本人股骨外旋大于3°，平均为4°～6°，香港大学医学院骨科关节组的邓委文〔1〕教授通过研究证实中国男性的平均胫骨平台内翻为：（5.4±2.5）°；女性为：（4.9±2.3）°。长征医院的陶坤等〔2〕测量正常国人的平均胫骨平台面切线为4.06°，双侧股骨髁远端切线的夹角为5.00°，均明显大于国外的参考值。因此，按照国外标准来进行的股骨外旋截骨（事实上，大部分假体公司仅有单一后髁连线外旋3°的模板）容易导致髌股关节的不稳定。强生LCS的外旋定位是依靠关节间隙定位方法来进行的，因此，不存在股骨外旋截骨角度不够的问题，其术后髌骨轨迹不良的病例大大减少（图1、2）。另外髌骨运动轨迹不好还与胫骨平台的旋转排列不齐有关，现在，市场上应用胫骨平台假体大部分是不分左右侧的，而正常胫骨平台解剖并非对称性的。如果在安置假体时完全覆盖平台，那么平台假体就内旋了20°左右，事实上已经增大了Q角，故而引起了旋转不稳定（图3、4）。因此在手术中建议股骨外旋截骨时采取后髁连线、髁上间连线、LeoWhiteside线与关节间隙定位法综合参考定位。同时胫骨假体安置的时候严格依照胫骨结节中内1/3与后交叉韧带胫骨止点连线作为平台假体的旋转轴线。这样，才能尽可能减少髌胫关节不稳定的机会。对于行髌骨表面假体置换的病列，髌骨假体置换过程中尽可能内置髌骨，以利于良好的髌骨运动轨迹（图5）。
图1LCS（略）
图2DepuyPFC（略）
图3错误的旋转排列（略）
图4正确的旋转排列（略）
图5髌骨假体内置（略）
3.2 髌骨骨折的问题
全膝关节置换术后的髌骨骨折也是一个棘手的问题。而髌骨骨折几乎均发生于进行髌骨置换的病例。根据测量，髌骨的实体厚度一般为25～30 mm，而中国人的髌骨厚度还要更小一点，只有（21.84±0.16）mm。正常要求髌骨截骨完毕后所遗留的厚度要不低于15 mm，但是根据等量截骨的原则，中国人很难达到这一点，因此，有些术者就以牺牲髌骨的厚度作为解决方案，这样所带来的代价就是容易产生髌骨的骨折。髌骨骨折产生的因素，还可以与髌骨的缺血坏死有关，为了活动良好的髌骨运动轨迹，有些外科医师喜欢常规进行髌骨外侧滑膜以及支持带的松解，这样就破坏了髌骨的血运，造成髌骨的缺血状态，而容易发生髌骨的骨折。事实上，在股骨髁以及在胫骨平台假体的旋转排列良好的情况下，一般都能有较好的髌骨运动轨迹，很少再需要进行外侧的松解，尤其是现在的假体大部分都是髌骨友好型的假体，需要外侧支持带松解的病例数已经降低至最低。此外，文献报道，髌骨骨折的易发因素与本身的骨质疏松以及骨水泥的产热导致局部骨坏死等因素有关。
术后骨折Insall等〔3〕将其分为3型：Ⅰ型骨折无移位，假体稳定；Ⅱa型骨折移位，无粉碎骨折，假体稳定；Ⅱb骨折移位，粉碎骨折、假体稳定；Ⅲ型骨折移位或不移位，假体松动。并认为Ⅰ型骨折不需要手术治疗，Ⅱ型骨折需要手法复位只保留假体的固定，Ⅲ型骨折需要进行翻修。
3.3 髌韧带撕脱的问题
髌韧带的撕裂更容易出现在手术中，尤其是在髌骨外翻困难而进行强力翻转的时候。预防的办法建议对于翻转以及伸直僵硬的病例于胫骨结节部位预防性应用克氏针固定，或者直接进行胫骨结节截骨来进行，股四头肌VY成型、股直肌腱切开等技术，来预防该并发症的发生。一旦发生髌韧带下止点的撕脱，即需要手术给予固定，对于骨膜下撕脱病例，建立采用锚钉给予局部固定，如果固定可靠的话，甚至术后膝关节康复计划也不受影响。但是对于马尾状撕裂或者是髌韧带体部的断裂，处理起来相对较为困难，有时甚至需要应用肌腱移位来修复该损伤，即使这样，术后疗效也不算理想。
3.4 髌股关节的弹响问题
通过本组观察，发现髌股关节的弹响主要有两种情况。第一种情况是发生在髌股关节的弹响，一般发生于未行髌骨表面置换的病例。手术期间即可通过牵拉股四头肌腱引出。分析原因主要是由于股骨假体髁间沟位置偏宽，而髌骨中央嵴部位在屈伸接近伸直过程中与髁间沟上缘相互接触撞击，导致该弹响的发生。尤其是对于髌骨左右径较窄的情况下更容易发生。处理的办法是通过修整髌骨，使之与股骨髁间沟接触部位变得更加平滑，减少该情况的发生。另外一种情况好发于术后1个月以后，病因是由于髌骨周围的滑膜和假体之间的软组织撞击形成的（图7），David等〔4〕认为髌骨弹响是因为髌骨以上的滑膜组织在股四头肌肌腱与髌骨上极形成结节，在行走时从屈曲30°～45°到完全伸直过程中纤维结节弹出髁间滑车而造成响声，有时可伴有疼痛。过于狭窄的髌骨轨道，突出的髁间滑车，过小的髌骨假体，滑膜切除不彻底都有可能导致弹响综合征。尽管在第2代后稳定假体设计从滑车至股骨假体的前翼有平缓的过度，但髌骨弹响综合征仍然存在。对于后交叉韧带保留型假体，由于其假体髁间窝的位置偏高，因而弹响的机会相对于后稳定型假体更多。预防的办法为术中预防性清理股四头肌腱后侧软组织，减少该情况的发生。对于已经发生的该类型弹响，关节镜下进行纤维组织结节清理是一较为理想的办法，具有操作简单、创伤小、感染机会少以及复发几率低等优点。
图6髌骨骨折（略）
图7股四头肌腱后方的软组织结节（略）
3.5 髌股关节的疼痛问题
作者常规在修整完髌骨周围骨赘后，对于髌骨周围的软组织深层进行电凝，以破坏支配髌骨感觉神经纤维，来减少疼痛的发生。国内也有医者〔5〕愿意采用上述方法来进行髌骨的处理。此外，假体旋转力线不良会导致膝关节功能不良，这种膝不存在假体松动、感染和机械轴线不良，但会造成髌股关节痛、无力等不适，晚期导致手术失败和翻修。更换髌骨假体的病例，髌股关节疼痛的情况相对减少，但是，由于髌骨假体在屈伸膝的过程中难以消除不良的应力影响，因此是否更换髌骨尚存在争议。
【参考文献】
〔1〕 Yang WM,Zhu YH.Alignment of the lower extremity in Chinese adults［J］.J Bone Joint Surg Am，2000，82：16031608.
〔2〕 陶坤，吴海山，储小兵，等.国人胫骨平台内翻角的测量及其临床意义［J］.中国矫形外科杂志，2003，14：434436.
〔3〕 Jone Insall N,Norman Scott W.Surgury of the knee［M］.Third edition.Pennsylvania America:Churchill Living Stone，2001，1825.
〔4〕 David CP,Deberah BS,Gerard AE.Synoial entrapment:a complication of posteriot stabilized TKA［J］.J Bone Joint Surg（Am），2002，84:21742178.
〔5〕陈文治，王羽丰，林定坤，等.负重可活动半月板TACK全膝关节置换的近期疗效观察［J］.中国矫形外科杂志，2003，11：804806.
作者单位：河南洛阳正骨医院膝关节外科，河南洛阳 471002