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【摘要】 ［目的］通过对使用人工股骨头置换以及动力髋螺钉(DHS)治疗股骨粗隆间骨折的结果进行比较分析，探讨两者之间的差别。［方法］采用回顾性总结的方法， 收集63例高龄老人股骨粗隆间骨折，随机分别采用人工股骨头置换术及动力髋螺钉的治疗方法，经过6个月以上的随访，比较两组间在术后的并发症、累积生存率、术后髋部的功能评分及丢失情况等方面存在的异同。［结果］两组病人在手术时间、术中出血方面几乎没有显著的不同，术后的并发症也未显示不同的术式所造成的全身状况的差异，但就局部症状而言，DHS 组出现了内固定穿出骨皮质以及内侧皮质坍塌所形成的髋内翻现象，而半髋组病人则出现了不明原因的髋部疼痛，但无假体松动和感染的诊断依据，DHS组髋关节综合评分下降了8.6%，而半髋组则下降了9.2%，因此从功能恢复的角度来看两组间也不能确定何种术式更值得推荐。［结论］对于高龄不稳定的粗隆骨折患者，手术固然是希望能获得与术前相同的功能活动，但其首要目的还是能提供给病人更多早期活动的条件，因此人工股骨头置换术是股骨粗隆间骨折内固定术较为合理的替代术式。
【关键词】 人工股骨头置换术； 动力髋螺钉内固定术； 股骨粗隆间骨折
高龄老人股骨粗隆间骨折的治疗至今仍是相当棘手，有很高的致残率和致死率，对于高龄老人来说，常伴有一种或多种基础病，且存在不同程度的骨质疏松，即使是被公认为能促使断端加压的动力髋螺钉内固定术(DHS)也存在着很高的失败率，尤其对于不稳定的股骨粗隆间骨折，骨折端之间的过度滑动加压可以导致令人无法接受的患肢短缩及外旋畸形，同时术后的制动也不利于老人健康状况的维持，为了克服这些问题，有人开始尝试使用髋关节置换来治疗股骨粗隆间骨折，并获得了部分的认同，尽管仍存在着争议。
本院自2003～2005年间共收治63例老年股骨粗隆间骨折的病人，分别采用骨水泥型加长柄双动股骨头置换术及动力髋螺钉内固定术治疗，经过长期的随访和回顾性分析，认为两组间并无明显差别，现报道如下。
1 材料与方法
1.1 一般资料
自2003～2005年共收治63例老年股骨粗隆间骨折患者，其中行骨水泥型加长柄双动股骨头置换者28例，行动力髋螺钉内固定（DHS）者35例，半髋组男11例，女17例，年龄72～86岁，平均78.2岁，DHS组男14例，女21例，年龄74～82岁,平均77.3岁。
1.2 术前状况
所有病人的术前健康状况以及骨折前功能评价都记录在案，几乎所有病人都存在一种或多种基础病（表1），卡方检验P>0.05,两组并无显著差异。需要说明的是对于伤前髋部功能的评价是依据活动能力以及对支具的依赖程度两方面进行的（表2、3），最终得出综合评分（表4），卡方检验P>0.05，两组亦无显著差异。
表1 术前并存病情况（略）
表2 髋部活动能力评价（略）
表3 对支具的依赖程度（略）
表4 伤前两组髋部功能综合评分概况（略）
1.3 骨折类型
骨折按Jesen改良的Evans分类标准分为2部、3部、4部骨折以及反转子斜形骨折4类，其中2部骨折被认为是稳定性骨折，其余为不稳定骨折。根据X线片表现，半髋组稳定性骨折12例，不稳定性骨折16例；DHS组稳定性骨折20例，不稳定性骨折15例。
1.4 手术方法
半髋组采用普鲁斯公司的骨水泥型双动头股骨头假体，柄长170 mm，健侧卧位，Hardinge入路，小粗隆上1.0 cm股骨颈截骨，先行大粗隆复位，张力带钢丝固定，如骨折线波及小粗隆或其下方，应尽力复位后以钢丝环扎，如股骨距已呈粉碎状态无法理想复位，根据缺损大小，亦可于废弃的股骨头颈以电锯切割一半环形骨块，予以塑形使之与缺损形态相契合，满意后置于小粗隆上方，骨面接合处以明胶海绵填塞，髓腔注入骨水泥后，将柄插入加压固定骨块至水泥凝固。
DHS组采用康辉公司动力髋螺钉内固定系统，仰卧位，患髋下垫枕，以大粗隆为中心做一纵形切口，切开关节囊，直视下复位，先向颈内打入1枚导针，尤其注意对内侧架构的修复，满意后拧入髋螺钉，安装钢板。
1.5 术后处理
半髋组在术后第1 d即开始CPM机髋关节功能的锻炼，3 d后在身体条件允许的情况下练习下地负重行走；考虑到高龄患者普遍存在严重的骨质疏松，DHS组术后均予以“丁”字鞋固定下肢2周，鼓励进行肌肉力量的训练，2周后进行可耐受的非负重活动，术后6周可拄拐练习行走。
1.6 随访内容
围手术期间无病人死亡，4人在6月内死亡，其余57例均获得了12个月以上的随访，随访内容包括术后的并发症、累积生存率、术后髋部的功能评分及丢失情况。特别说明的是累积生存率的计算方法，即以1个月做为间隔，当月月底存活人数除以月初的存活人数，即为当月的存活率，与上月存活率相乘则是当月累积生存率结果。
2 结果
病人在院时间半髋组平均18.6 d（15～34 d），术前平均4.7 d（3～8 d）；DHS组21.3 d（18～42 d），术前平均4.2 d（3～9 d）。手术时间半髋组平均为78 min（80～120 min），DHS组平均为86 min（80～140 min）；术中出血半髋组平均为400 ml（300～800 ml）,而DHS组则为430 ml（300～1000 ml）, 经t检验（P>0.05）两者均无显著差异。
2.1 术后并发症(见表5)
术后半髋组11人，DHS组18人送往重症监护室观察治疗24 h，病情稳定后转回本科继续治疗，术前1 d、术后5 d常规使用低分子肝素皮下注射，并鼓励患者进行下肢肌肉舒缩训练，所有病人未发现下肢深静脉血栓及肺栓塞发生，仅半髋组1例于术后第3 d出现脑梗塞，患髋同侧上下肢肌力Ⅲ级，经治疗2个月后可拄拐行走。
值得关注的是两组的局部症状，DHS组中2例在1个月后随访中发现髋螺钉穿出皮质，股骨头部被切割，2例均为老年痴呆患者，3例出现内侧皮质塌陷形成髋内翻，而半髋组有4例出现不明原因的髋部疼痛。
表5 术后两组患者并发症统计（略）
2.2 累积生存率
在院期间无病人死亡，有4人在术后6月内死亡，半髋组1人，DHS组3人；3人在6月后死亡，其中半髋组2人，DHS组1人，均以其他疾病再次入院，入院诊断3例为肺部感染，2例为心肌梗塞，2例为多脏器功能衰竭，累积生存率制成散点图如（图1）。
图1 两组患者累积生存率曲线（略）
2.3 功能评价
59例患者受伤前活动能力的评分均在2分以上，即至少可在室内活动，只有4例始终需借助拐杖，术后发现DHS组12人、半髋组11人仍可维持在伤前活动能力的分类中，对支具的依赖程度也未提高，除去死亡的7人外，另26人在综合评分中出现不同程度的下降，而其中DHS组2例、半髋组1例最终无法行走以轮椅代步。术前综合评分半髋组平均5.75分，DHS组5.65分；术后第6个月半髋组综合评分平均5.22分，DHS组5.17分，前者功能丢失约8.6%，后者约9.2%（图2），经t检验（P>0.05）两者在统计学上无显著差异。
图2 两组患者髋部功能丢失状况（略）
3 讨论
高龄老人股骨粗隆间骨折的治疗直到现在仍相当的困难，严重的骨质疏松，同时伴有多种合并症，使得手术存在相当大的风险，如采取保守治疗，长期卧床结果常常令人沮丧，并非是因为功能的丧失，更多的在于能否维持生命的继续。
目前多数人仍主张在患者身体条件允许的情况下采用传统的内固定技术治疗股骨粗隆间骨折，表明多数骨科医师对这类骨折进行切开复位内固定的效果是满意的，但实际上，长期的随访结果并不令人感到乐观，更为重要的是由于高龄老人几乎都存在着不同程度的骨质疏松，内固定术后很难获得负重的能力［1］，由此，有人开始考虑以其他术式解决这些问题，比如关节假体的置换。
1974年Tronzo首次报道使用MatchettBrown假体置换治疗此类骨折获得成功以后［2］，运用假体置换的方式来治疗急性的股骨粗隆间骨折才逐渐引起人们的关注。而在此之前关节置换很少应用于急性股骨粗隆骨折的治疗，除非是继发的头坏死或骨不连发生。Chan于1999年采用随机的方式分别对股骨粗隆骨折患者行人工股骨头置换术及传统的内固定技术，并进行综合比较，认为两者在各方面均近似相同，因此认为人工股骨头置换术是传统内固定术良好的替代［3］。国内姚建锋等使用带大粗隆的人工关节置换治疗高龄股骨粗隆间不稳定性骨折也取得了成功，但认为该术式有一定的局限性和弊端，建议小于75岁的患者及骨折较为稳定的患者应慎用［4］。
近年来随着内固定器械及技术的不断改进，动力髋螺钉（DHS）被认为能更好地利用螺钉的滑动机制而促使骨折端嵌插，且有多种角度和长度可供选择，手术技术简单，已被临床广泛接受，甚至一度成为“金标准”，但实际的结果却显示出某些不稳定的骨折使用DHS存在着一定比例的失败率，其过度的滑动加压反而使得内侧皮质坍塌或者内固定切割股骨头颈而导致手术最终失败。章建华等采取回顾性总结的方法，收集355例股骨粗隆间骨折动力髋螺钉内固定病例，发现不稳定性骨折伴骨质疏松手术失败率超过50%，因此建议不稳定的骨折最好使用人工股骨头置换术［5］。作者早期的临床实践也证实了这一点，因此从2003年开始转而尝试以人工股骨头置换术治疗急性股骨粗隆骨折，考虑到高龄老人多有骨质疏松，髓腔空阔，同时不稳定的粗隆骨折大多波及到距甚至有距的缺损，因此作者采用骨水泥型长柄双动股骨头假体，尽管Chan 认为标准长度的股骨柄并不会导致置换后的假体松动［3］。全髋置换不应作为常规的选择，这也与多数相关文献报道一致，除非合并有类风湿性关节炎或髋周的病理性骨折。
高龄老人术前大多合并多种疾病，本研究中两组病人术前健康状况无明显差异，由于老年患者各脏器代偿功能低下，使得任何手术都存在较大风险，无1人在围手术期间死亡，提示术前的准备至关重要，作者的经验是：(1）重视心肺功能的测试和评估；(2）积极控制血压、血糖；(3）保持水电平衡；(4）重视既往病史，心梗、脑梗后6个月内的手术应谨慎决定；(5）高龄老人血管内容易栓子形成，术前、术后应常规使用低分子肝素；(6）不能忽视低血色素及低蛋白的危害，血色素低于8 g是输血的指征，否则即使术后大量输血也很难获得满意的结果。
比较两组的生存率似乎并无太大意义，因为影响高龄老人死亡的因素很多，很难在年龄、性别、术前健康状况及伤前独立行动能力不同的基础上进行分析比较。DHS组1年累积生存率约88.4%，而半髋组约89.2%，两组的早期生存曲线并无明显差异，说明两组病人的死亡率并未因手术方式的不同而有所不同。
两者在住院时间、手术时间及术中的出血方面的差异均无统计学上的意义，DHS组的手术时间及术中出血量仅稍多于半髋组，术后的并发症也未显示不同的术式所造成的全身状况的差异，但就局部症状而言，DHS 组出现了内固定穿出骨皮质以及内侧皮质坍塌所形成的髋内翻现象，提示应注意DHS内固定存在失败的可能，同时也提示应关注精神障碍患者选择DHS内固定的高风险性，而半髋组病人则有4例出现不明原因的髋部疼痛，但无假体松动和感染的诊断依据，考虑是否与头臼不匹配、股骨头颈过长或者髋周肌肉挛缩有关(图3)。
图3 DHS以及人工股骨头置换术后（略）
毫无疑问，受伤前髋部的功能状态是决定术后功能恢复程度的最大因素，DHS组中有78.3%，半髋组中80.2%的患者在术后能维持行走的能力，前者38.7%、后者44.0%的患者能够恢复到伤前的活动水平，总体来说术后6个月DHS组髋关节综合评分下降了8.6%，而半髋组则下降了9.2%，因此从功能恢复的角度来看两组间并不能确定何种术式更值得推荐，但需引起注意的是，术后前4个月DHS组功能评分的降幅大大超过半髋组，直到第5个月才逐渐相近，这应该具有临床意义，有研究认为髋部骨折后1年中骨量将会大量丢失，以至于在此期间常会发生2次骨折，但在持续1年后由于骨质的再矿化可使骨密度逐渐恢复到术前的水平［7］，半髋组的病人因可以早期负重活动，是否可以减少骨折后骨量丢失的进程从而避免2次的骨折，尚需进一步探讨。
对于人工股骨头置换术及动力髋螺钉内固定（DHS）两种术式来说，均是骨科极为成熟的技术，几乎不存在技术的难度，关键在于适应证的把握上。对于前者，术中需要注意的是大粗隆的重建和保证足够的内侧皮质的良好支持，大粗隆是多个髋外展肌的附着点，不能达到良好的复位其弊端是显而易见的，而股骨距的缺失将会导致假体应力分布的不均匀最终带来灾难性的后果，即使对于DHS内固定，也要重视对内侧骨皮质的修复和固定，否则也会引起内侧骨结构的崩塌导致内固定的失败。
理论上而言，使用人工股骨头置换术治疗老年性股骨粗隆间骨折应有更多的优点，病人术后可早期负重，这一点显得尤为重要。对于保持患者肌肉的力量、良好的全身健康状况乃至思维的敏捷、精神的愉快都有不可忽视的作用。而老年性的骨质疏松则限制了DHS组患者进行早期的负重，对于不稳定的粗隆骨折患者，手术固然是希望能获得与术前相同的功能活动，但其首要目的还是能提供给病人更多早期活动的条件，以避免如肺炎、褥疮、下肢静脉栓塞以及肺栓塞的可能。因此作者认为对于：(1）思维混乱或精神障碍，难以在术后配合制动及功能锻炼者；(2）预计术后不能耐受长期卧床者；(3）不稳定的股骨粗隆间骨折，预计内固定术后难以维持良好的稳定性；(4）严重的骨质疏松患者；(5）合并类风湿性关节炎等免疫性疾病或者病理性骨折等骨代谢性疾病的患者，人工股骨头置换术是股骨粗隆间骨折内固定术较为合理的替代术式。
参考文献：
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作者单位：南京医科大学附属南京市第一医院骨科，南京市长乐路68号 210006