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首页医源资料库在线期刊中国矫形外科杂志2007年第15卷第13期

胫骨高位截骨手术治疗膝内翻型骨性关节炎长期随访分析

来源:《中国矫形外科杂志》
摘要:【摘要】[目的]评价胫骨高位截骨手术治疗内翻型膝骨性关节炎的长期临床疗效。[方法]102人(120膝)行胫骨高位截骨手术的内翻型膝骨性关节炎患者,其中男18人(24膝),女84人(96膝)。[结果]随访91例,随访时间10年2个月~21年9个月(平均15年1个月),采用HSS膝关节评分标准,术后半年、1、2、5、10、15年......

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【摘要】  [目的]评价胫骨高位截骨手术治疗内翻型膝骨性关节炎的长期临床疗效。[方法]102人(120膝)行胫骨高位截骨手术的内翻型膝骨性关节炎患者,其中男18人(24膝),女84人(96膝);年龄35~65岁(平均52.32岁)。[结果]随访91例,随访时间10年2个月~21年9个月(平均15年1个月),采用HSS膝关节评分标准,术后半年、1、2、5、10、15年的优良率分别为:98%、98%、98%、96%、78%、57%。[结论]胫骨高位截骨手术治疗内翻型膝骨性关节炎早期治疗效果较好,超过15年后疗效明显降低。此手术能为日后可能需要行全膝关节置换手术争取了时间。

【关键词】  骨性关节炎; 膝关节; 内翻; 治疗; 胫骨高位截骨


  自Jackson 1958年首次应用胫骨高位截骨术(high tibial osteotomy high tibialosteotomy,HTO)治疗膝骨性关节炎以来,以其手术简单、止痛效果好、功能恢复快而被广泛开展。对于HTO手术的长期随访,报道相对较少。现将本院自1983~1992年以来实施的膝关节高位截骨手术120例进行长期随访,并做一回顾性分析,并报道如下。
   
  1  资料与方法
   
  1.1  一般资料
   
  本组102人(120例),其中男18人(24膝),女84人(96膝);年龄35~65岁(平均52.32岁);随访时间10年2个月~21年9个月(平均15年1个月);体重正常者88例,体重指数超过正常1.3倍者32例。患者术前膝关节疼痛的位置主要在内侧或前内侧,有轻度内翻畸形(内翻<15°),膝关节活动度>90°,固定屈曲挛缩畸形<15°。随访期间死亡17例、卧床不起7例以及失去随访5例,剩余91例病例中有30例在平均11年后行全膝关节置换手术。剩余61例膝关节在平均15年(10~21年)的随访期限内能够得到有效的临床以及放射学评估。
   
  1.2  术前计划
   
  术前拍摄患侧膝关节负重位全长膝关节正侧位片。分别在X线片上画出股骨解剖轴以及胫骨的解剖轴。测量两轴外侧夹角即股胫角(FTA)。设计外翻角度=现有FTA-正常FTA+过度外翻3°~5°。
   
  1.3  手术方法
   
  所有手术均在大腿充气止血带下进行,作皮肤切口前平行于关节面横行分别平行钻入2枚2.0 mm克氏针,1枚克氏针位于平台关节面下方,另外1枚位于胫骨上段计划截骨平面以下。骨膜下剥离(保持髌韧带止点的完整),拱形截骨最高点位于胫骨平台下2.5 cm,首先以电刀在骨质上画出拱形截骨线,在截骨线上前后位骨钻钻透前后皮质,(部分患者在拱形截骨导向器下进行钻孔),而后骨刀或者往复锯钻孔部位截断前后皮质。而后外翻远侧肢体,外翻角度以术前计划为准,观察角度——通过平行转入的2枚克氏针为标准。外翻截骨完成后,选择合适内固定。早期选择的是交叉钢针固定。待后来多选择单边外固定支架。最后数年,选择Giebel槽式钢板。早期交叉钢针固定时术后管形石膏固定6周,而后逐步进行屈伸膝锻炼、股四头肌锻炼并逐步下地负重行走。单边外固定支架固定以及Giebel槽式钢板固定的患者术后第2 d即进行膝关节的屈伸以及股四头肌功能锻炼。持续到患者下地负重行走。
   
  1.4  评估
   
  功能评分采用HSS膝关节评分标准:优≥85分,良70~84分,中60~69分,差<60分。放射学评定采用FTA。术后股骨-胫骨角大于180°视为膝内翻复发。髌骨高低以Insall指数为依据,正常为1.01~1.03,低于1.01为低位髌骨,高于1.03为高位髌骨。
   
  2  结果
   
  本组91膝,功能随访结果如表1及图1、2所示。术后FTA为157°~183°,平均(175.3±5)°。术后膝关节内翻复发13例,占14%。低位髌骨14例,均为早期行交叉钢针固定以及石膏外固定患者。

  表1  患者随访疗效评价表(略)

  注:剩余病例数=91(总病例数)-改行全膝关节置换病例数;优良率=现存优、良病例数/91×100%;可、差率=(现存可、差病例数+改行全膝关节置换病例数)/91×100%

  3  讨论
   
  3.1  胫骨高位截骨手术的意义
   
  HTO手术的目的是改变下肢的力线,在正常的下肢排列情况下,内、外侧股胫关节均承担身体的负荷,内侧股胫关节约承担60%~75%,外侧股胫关节约承担25%~40%。膝内翻时,膝内侧股胫关节面的负荷增加,长期异常负荷使关节软骨破坏,骨关节炎加重〔1〕。HTO的设计是以生物力学的基本原理为指导的,其作用机理是:(1)通过矫正膝内翻畸形,恢复了膝关节的正常排列关系,使其符合生物力学轴线,可使膝关节内侧间隙增大或恢复正常。(2)改善胫骨平台压力分布不均情况,特别是减轻内侧胫骨平台压力,降低骨内压,减轻疼痛,改善关节功能。(3)通过截骨,使胫骨结节相对抬高,髌韧带张力降低,减轻髌股关节压力。(4)延缓关节炎进展,使退变的关节软骨得到部分修复,从而使临床症状消失或减轻〔2〕。

  图1优良病例残余数目图2时间-优良率对照图(略)

  3.2  适应证的选择
   
  一般认为胫骨高位截骨治疗膝内翻型骨性关节炎应具备以下适应证:(1)年龄不应超过55周岁,有相对较高的运动要求。年龄偏大的患者由于其对于运动的能力以及范围要求较低,一般考虑行全膝关节置换手术。Trieb等〔3〕认为随着年龄的增长,行HTO手术的危险性同时增加,65岁以后,年龄增加1岁,手术危险性增加7.6%,因而其不建议65岁以上患者行该项手术。但是Billings与Flamme却不同意Trieb的观点,认为年龄并不是绝对禁忌证。(2)体重较轻,一般要求体重小于正常体重指数的1.32倍。过重的体重会大大增加膝关节软骨的磨损,从而很快的加重骨性关节炎病理的发展,难以达到理想的治疗效果,赵振文〔4〕认为体重指数(BMI)是胫骨高位截骨手术治疗膝关节骨性关节炎并膝内翻临床疗效的重要影响因素之一,BMI≤24,手术疗效较好。本组病例总超过正常体重指数1.3倍的患者术后功能评分较体重正常的患者明显减低,也证明了上述的观点。(3)有着相对正常的膝关节活动度,通常要求膝关节屈伸活动度大于90°固定屈曲挛缩小于15°。HTO手术仅仅是改变了下肢力线,对于膝关节活动度并不能给予改善,相对较差的活动度以及固定屈曲挛缩将严重影响患者膝关节的功能。(4)改变下肢力线只是将负荷转移至外侧,从而减轻内侧症状,对于外侧间室以及全间室型的骨性关节炎并不能给予改善。
   
  此外HTO手术在某种程度上可以替代单髁型膝关节假体置换手术。单髁假体并不改变下肢力线,实际上是一个姑息性的手术,其目的是推迟全髁型假体置换的时间,其最终仍然要实施全髁假体置换。且单髁型假体价格相对昂贵,因此,对于经济条件相对较差的国人来说,HTO手术不失为一种较好的选择。
   
  3.3  手术方式的选择
   
  HTO手术的截骨方式有以下几种术式:张开型截骨,闭合性截骨以及圆拱型截骨。闭合性截骨影响下肢的长度,同时影响近侧胫腓关节,因此需要进行腓骨的截断。同时对于截骨角度的要求较高,有时需要进行反复的截骨。张开型截骨增加了下肢的长度,对于上胫腓关节无影响,无需截断腓骨。根据需要可以缓慢调节外翻的角度。但是需要开口部位给以植骨,且骨折不愈合率较高。圆拱型截骨同样不会影响上胫腓关节,不需要截断腓骨,而且调整截骨角度较为方便,截骨面较大,骨折愈合率较高。由于该项手术对于技术操作来说要求较高,因此对于经验较少的医师来说,一般不选择应用。3种截骨方式对于术后下肢力线以及骨折愈合后的临床疗效来说并无明显的差别。至于选择何种手术方式有时需要医者根据自己的经验、喜好等等加以选择,作者更倾向于选择圆拱型截骨,尤其是在现在圆拱型定位工具出现的情况下,其操作相对较为简单。
   
  骨折端的固定方式分为内固定与外固定支架固定。内固定对于截骨角度要求较高,一旦截骨完成后,不可能再给予调整,而外固定支架可以根据术后拍片的结果进行相应的内外翻调整。但是,由于外固定支架与体内有着交通,因此感染率相对较高。无论何种固定方式均要求骨折端有着牢靠的固定,减少外固定的机会,便于膝关节进行早期的屈伸模造以及股四头肌收缩的锻炼。本组病例中6例患者出现了低位髌骨的情况,均为行交叉钢针固定以及辅助术后石膏管型固定的患者。由于术后的固定,股四头肌出现了废用性的萎缩,逐渐出现了髌骨的低位。对于行HTO手术的患者,作者早期即指导患者进行股四头肌等长收缩锻炼。早期的膝关节模造,同样可以改善膝关节骨性关节炎的症状。
   
  3.4  截骨术的近远期效果
   
  由于改变了下肢力线负荷,内侧间室型膝关节骨性关节炎患者的症状得到了改善。杨峰〔5〕等认为截骨后理想的胫股角为170°~172°。本组病例也证实了HTO手术能够有效缓解膝关节骨性关节炎的症状,但是从长期随访的结果来看,并不能完全改变骨性关节炎的病理进程,尤其是超过15年的病例,优良率大大降低,仅仅为57%,HTO只是减缓病程的发展,为日后可能需要行的全膝关节置换手术争取了时间。在某种意义上讲,可以作为单髁假体置换的一个替代。
   
  3.5  截骨角度的丢失
   
  多数学者认为,截骨角度的丢失是影响远期效果的主要原因。影响截骨角度丢失的因素:(1)Terauchi〔6〕发现股骨远端内翻明显的患者,在胫骨高位截骨术后易出现膝内翻复发。股骨远端内翻导致关节面水平斜度加大,使负重力线不能作用于外侧间室,从而导致膝内翻复发。对于此类患者应选择股骨髁上截骨,矫正股骨内翻。(2)Antonescu〔7〕认为截骨不够是手术失败的主要原因,最佳的手术设计应使外翻截骨达到过度矫正3°~6°,从而有效地减轻内侧间室的负荷。
  

【参考文献】
    〔1〕 高石军,邵德成,陆搏,等.关节镜下清理胫骨高位截骨骑缝钉固定术治疗膝骨关节炎[J].中国矫形外科杂志,2006,14(3):192195.

  〔2〕 徐辉,康倩,周一新,等.应用新型槽式钢板固定的胫骨高位截骨术治疗膝关节骨性关节炎[J].中华骨科杂志,2002,2(8):88.

  〔3〕 Trieb K,Grohs J,HanslikSchnabel B,et al.Knee surg[J].Sports Traumatol Arthrosc,2006,4(2):149152.

  〔4〕 赵振文,王承祥,柳海平,等.体重指数对胫骨高位截骨手术临床疗效的影响[J].中国骨与关节损伤杂志,2005,20(3):198199.

  〔5〕 杨峰.采用槽式钢板做胫骨高位截骨术治疗内翻型膝关节骨关节炎[J].中国矫形外科杂志,2001,8(2):118120.

  〔6〕 Terauchi M,Shirakura K,Katayama M,et al.Varus inclination of the distal femur and high tibial osteotomy[J].Bone Joint Surg Br,2002,84(2):223226.

  〔7〕 Antonescu DN.Is knee osteotomy still indicated in knee osteoarthritis[J].Acta Orthop Belg,2000,66(5):421432.


作者单位:河南洛阳正骨医院膝关节外科,471002;河南省洛阳妇女儿童保健中心康复科,471000

作者: 尚延春,张海英,张江涛,陈海龙,王战朝 2008-5-30
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