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【摘要】 目的］评价计算机X线摄影（CR）、计算机断层成像（CT）、磁共振成像（MRI）在脊柱结核诊断中的临床价值。［方法］回顾分析经病理证实的41例脊柱结核的影像学资料。41例做了CR，22例做了CT，31例均做了MRI。［结果］41例中38例CR片清晰显示骨质改变及椎间隙狭窄或消失，30例CR片可看到软组织阴影。22例CT均清晰显示了钙化，22例CT检查附件均未见明显异常，21例CT清晰显示椎体骨质改变，20例CT显示了软组织阴影。31例MRI均显示软组织均受累，附件均未见受累，其中29例椎间隙狭窄或消失。病变T1WI均以低信号为主，T2WI均以高信号为主。［结论］CR片仍为脊柱结核的基本检查方法，CT较好显示了结核的破坏范围及细微钙化，MRI对显示结核的侵犯范围、软组织异常及椎间盘异常有明显优势。三者相结合有助于脊柱结核的诊断。
【关键词】 脊柱； 结核； CR； CT； 磁共振成像
目前，全球结核发病率呈逐年上升的趋势。全球目前每年新增800～1000万〔1〕。我国是结核高发国家之一，脊柱结核致残率高，对患者生活质量影响大。脊柱也是骨肿瘤的好发部位且肿瘤种类繁多〔2〕。很多脊柱结核临床表现缺乏特异性〔3、4〕，需要与很多疾病，尤其是脊柱骨肿瘤鉴别，影像诊断在脊柱结核诊断及鉴别诊断中尤为重要。
随着科技的发展，影像设备近年来有了突飞猛进的发展。目前，CR、CT和MRI在国内已较普及。如何合理、恰当将这些先进设备用于脊柱结核的诊断就成为脊柱结核影像诊断的重要课题。本研究的目的就是为了评价CR、CT、MRI在脊柱结核诊断中的临床价值。
1 材料与方法
1.1 病例资料
筛选出2004年3月～2006年1月间连续受检的脊柱结核患者41例（男21例，女20例；年龄8～81岁，平均35.5岁。）。41例均做了CR，22例做了CT，31例做了MRI。临床表现有胸背、腰骶部疼痛，活动受限，有低热盗汗者20例，病程1周～3年不等。所有病例均经手术或穿刺活检病理证实。
1.2 影像学检查
采用GE Path Speed CR，Kodak 8100干式激光打印机，日本岛津630 mA X线机,影像板大小为35 cm×43 cm,35 cm×35 cm,24 cm×30 cm。
CT采用Philips Secura螺旋CT机，球管电压120～140 kV，球管电流140～280 mA层厚、间隔5～10 mm，常规软组织窗，骨窗重建。
MRI采用Simens Tnoves 1.5超导磁共振机，颈线圈、腰线圈，行SE序列T1WI、T2WI和STIR扫描，行轴、矢和冠状方向成像，层厚5～8 mm，层间距0.5～1.0 mm，T1WI TR／TE=460～490／12 ms，T2WI TR／TE=3 200～4 000／100～120 ms，STIR TR／TI／TE=2 000～2 200／120／35 ms。对比剂采用先灵公司生产的马根维显（Magnevist），剂量20 ml。
2 结果
2.1 病变累及范围
41例患者涉及颈椎2例（4.9％），胸椎11例（26.8％），胸腰段9例（22.0％），腰椎17例（41.5％），腰骶椎2例（4.9％）。
2.2 CR片表现
41例中38例CR片清晰显示73个椎体骨质不规则破坏、增生、硬化，但较小骨质改变CR片显示很困难，本组病例中有2例CR片未能显示椎体较小鼠咬样破坏。38例CR片清晰显示椎间隙狭窄或消失，37例椎间隙狭窄，1例椎间隙消失。30例CR片可看到椎旁软组织阴影，未能明确有无砂粒样钙化灶。
2.3 CT表现
22例行CT扫描病例均清晰显示椎旁软组织钙化，21例钙化呈多发、散在砂粒样钙化。22例CT检查附件均未见明显骨质改变（破坏、增生、硬化）。21例CT清晰显示42个椎体骨质不规则破坏、增生、硬化改变。20例CT显示了不规则软组织异常阴影，密度不均匀，9例寒性脓肿形成。
2.4 MRI表现
31例软组织均受累，16例寒性脓肿形成，15例可见到异常软组织影。软组织异常位于椎体周围，主要是前方和两侧，脓肿多呈流注状。31例附件均未见明显受累，形态、信号均未见明显异常。29例31个椎间盘受累，28个椎间隙狭窄，1个椎间隙消失，2个未见明显形态学异常，仅表现为椎间盘信号异常。31例67个椎体有异常表现，60个椎体呈不规则骨质破坏，7个仅表现为信号异常。病变累及的软组织、椎间盘及椎体，T1WI均以低信号为主，T2WI均以高信号为主。
典型病例（图1、2）。
图1患者，男，50岁，脊柱结核 （略）
1a.CR腰椎正位片示T12L1椎间隙模糊，T12椎体下缘、L1椎体上缘骨质不规则破坏，腰大肌模糊；1b.CR腰椎侧位片示T12L1椎间隙狭窄，T12椎体下缘、L1椎体上缘骨质不规则破坏;1c.矢状位T1WI示T12、L1椎体及椎前软组织呈异常低信号，T12L1椎间盘略低信号，T12L1椎间隙狭窄 1d.矢状位T2WI示T12、L1椎间盘及椎前软组织呈异常高信号，T12、L1椎体略高信号，T12、L1椎间隙狭窄；1e.横断位T2WI示椎体及椎前软组织呈异常高信号为主的混杂信号，附件未见异常
图2患者，女，40岁，脊柱结核（略）
2a.CR腰椎正位片示L3椎体上缘骨质不规则破坏，L2、3椎间隙部分狭窄，腰大肌影增宽；2b.CR腰椎侧位片示L3椎体上缘骨质不规则破坏，L2、3椎间隙部分狭窄；2c.CT片骨窗示椎体骨质不规则破坏、硬化;2d.CT片软组织窗示椎体两侧可见异常软组织影，右侧软组织与腰椎分界不清，右侧软组织影内可见砂粒样钙化
3 讨论
目前，全球结核发病率呈逐年上升的趋势。很多脊柱结核临床表现缺乏特异性，需要与很多疾病，尤其是脊柱骨肿瘤鉴别，影像诊断在脊柱结核诊断及鉴别诊断中占有重要地位。随着科技的发展，影像设备近年来有了突飞猛进的发展。目前，CR、CT和MRI在国内已较普及。随着骨科学的发展，脊柱结核的治疗方法越来越多，对影像学也提出了越来越高的要求。如何更好的把这些先进设备用于脊柱结核的诊断，以尽量满足临床要求就成为影像科医生的重要课题。
3.1 CR片在脊柱结核诊断中的作用
骨骼系统具有良好的天然对比，X线摄影及CT成像的基础是不同组织的密度差，所以在骨肿瘤的诊断中具有重要地位。自从1982年CR系统问世以来，各国厂商竞相开发，目前CR在国内已较普及。CR与传统的增感屏-胶片成像相比，对比度分辨率高，辐射剂量小，成像质量高〔5〕。
CR片在脊柱结核诊断中的优势：（1）CR片能清晰显示椎间隙异常。而椎间隙狭窄或消失是脊柱结核的一个非常重要的影像学表现。本组41例患者中38例CR片清晰显示椎间隙异常。（2）CR片能清晰显示大部分脊柱结核造成的骨质改变。（3）价格低廉。
CR片在骨肿瘤诊断中的不足：（1）脊柱结构复杂，较小骨质改变CR片显示很困难。本组病例中有2例CR片未能显示椎体较小鼠咬样破坏。（2）较细微的钙化CR片显示有一定困难。（3）很难明确有无寒性脓肿形成。
虽然CR片在脊柱结核诊断中有一定的不足，但是CR片在脊柱结核诊断中有很大优势，很多情况下能做出正确诊断。CR片仍为脊柱结核的基本检查方法。
随着数字化影像设备的发展，DR（digital radiography）设备价格将会逐步下降，这为DR设备的普及提供了必不可少的条件。与CR相比DR辐射剂量更小，后处理功能更强大，尤其是能进行能量减影，这会进一步提高数字化X线摄影对钙化的检出能力，将会有助于脊柱结核的诊断。
3.2 CT在脊柱结核诊断中的作用
CT以其优良的密度分辨率在显示脊柱较小骨质改变的征象上有突出的优势〔6～9〕，尤其是近年来出现的新一代多排螺旋CT，扫描速度快且具有先进的后处理技术，能以任意角度重建图像，在脊柱结核的征象的显示上表现出了更大的优势〔10、11〕。
CT在脊柱结核诊断中的优势：（1）能准确显示脊柱骨质改变（破坏、增生、硬化）及病灶边界。（2）能准确显示病灶内有大小不一钙化，即使较细微的钙化也能明确显示。（3）大部分软组织异常CT片能明确显示。
CT在脊柱结核诊断中的不足：（1）主要表现在CT原始图像不能显示椎间隙异常。（2）显示软组织病变的能力还不尽人意。
CT在脊柱结核的诊断中具有重要地位，随着多排螺旋CT的普及，尤其是16排以上的多排螺旋CT进入临床应用后，常规检查就能做到图像的各向同性。16排以上的多排螺旋CT可以很方便的进行冠状及矢状重建，而且图像质量可以达到横断面原始图像的水平，另外16排以上的多排螺旋CT可以很方便的进行三维重建，这些重建图像可以清晰准确的显示椎间隙异常。另外，CT增强有助于显示软组织病变，对脊柱结核的诊断有一定的帮助。可见，多排螺旋尤其是16排以上的多排螺旋CT的应用将会提高影像科医生诊断脊柱结核的能力，有助于脊柱结核的正确诊断。
3.3 MRI在脊柱结核诊断中的作用
随着MRI越来越普及，MRI在脊柱结核诊断中作用越来越受到重视，很多学者对此也做了很多研究〔12、13〕。
MRI在脊柱结核诊断中的优势：MRI软组织分辨率高且能任意切面成像，对脊柱结核的诊断有很大的优势。（1）能准确显示病灶范围及软组织异常，增强后对软组织的显示会更加清晰、准确。（2）能清晰显示椎间盘异常，即便椎间盘受累未导致椎间隙狭窄，仅仅是椎间盘的炎性改变，MRI也能明确显示，这是其他影像学方法所做不到的。本组病例中就有2个椎间隙未见明显异常，仅表现为椎间盘信号异常。（3）能显示相应骨髓水肿，即使没有骨质破坏，仅仅有骨髓水肿也能显示。
MRI在脊柱结核诊断中的不足：主要表现在显示钙化不尽人意〔14〕。
MRI由于其良好的软组织分辨及任意切面成像能力，在脊柱结核诊断中，特别是不典型结核的诊断中有不可替代的作用，尤其是结合增强将会有助于避免脊柱结核的误诊。
3.4 CR、CT、MRI三者相结合在脊柱结核诊断中的必要性
脊柱结核诊断的依据主要是骨异常改变的范围、椎间盘受累的情况、软组织异常及有无砂粒样钙化。如何准确充分显示这些改变，就成为脊柱结核影像诊断的关键。
CR对椎间隙变化的显示有明显优势，对大部分脊柱结核造成的骨质改变也能清晰显示，且价格低廉。CT能明确显示骨质改变范围、病灶内大小不一钙化和大部分软组织异常。MRI能准确显示病灶范围、软组织异常、椎间盘的变化及相应骨髓水肿。三者相结合，优势互补，有助于脊柱结核的诊断，最大限度的避免脊柱结核的误诊。
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作者单位：解放军第88医院放射科，山东泰安 271000；山东泰安市第四人民医院