膝周骨折合并血管神经损伤的早期诊疗进展

【关键词】  膝周骨折合并血管神经损伤的早期诊疗

　　随着社会生产与经济水平的不断提高和交通运输业的迅速发展，创伤有明显的增加趋势，而膝关节周围骨折合并血管神经损伤是一种严重的肢体损伤，系高能量创伤所致，常合并休克及多发损伤，有很多病人因各种原因延误了诊治，造成伤残甚至死亡，给社会和家庭造成难以估量的损失。膝关节周围骨折合并血管神经损伤在创伤外科仍然是一种诊断比较困难、治疗仍具挑战性的一种创伤［1］。目前文献对此类损伤的解剖学特点、临床表现等方面报道较多，就不再赘述，现就其诊断与治疗要点作如下综述。
   
　　1  诊断
   
　　绝大多数创伤性膝关节周围骨折都是高能暴力外伤的结果，常合并广泛软组织及韧带和血管神经损伤，由于腘动、静脉解剖位置相对固定，缺少缓冲余地，因此，膝部损伤很容易并发腘血管受压、挫伤、裂伤，甚至完全断裂。文献报道血管损伤发生率为4.6％～80％［1～2］，神经损伤一般累及腓总神经，发生率为16％～50%［3～4］，对于创伤性膝关节周围骨折合并血管神经损伤的诊断至关重要，尤其对于血管损伤的漏诊或误诊可导致灾难性后果。

　　1.1  血管损伤
   
　　肢体血管损伤后，若不能及时作出诊断并积极采取手术治疗，是引起截肢和肢体功能障碍的主要原因［2～4］。李松奇等［5］认为早期诊断血管损伤是缩短血管损伤与血管重建之间时间、改善预后的最重要因素。对于开放性骨折诊断血管损伤并不困难，局部开放性损伤伴有大量鲜血涌出或喷出，检查时发现小腿及足部苍白、冰冷、感觉异常、运动丧失、足背动脉搏动消失等明显肢体缺血临床特征，不难做出动脉损伤的判断。对于闭合性膝关节周围高能量骨折患者，有下列情况时应高度怀疑血管损伤：(1)有大血肿或搏动性血肿；(2)患肢足背动脉搏动消失或与患侧对比明显减弱；(3)多发伤患者休克纠正后患肢血供无恢复；(4)外伤2～4 h内患肢远端肌肉有运动功能，随后患肢运动功能逐渐丧失者；(5)患肢苍白，用粗针头穿刺患肢趾尖(趾腹)无出血而健侧穿刺血供良好；(6)患肢肢端皮温显著下降而健侧皮温正常者。对一些循环损害表现不明显的临床征象，需要仔细观察。只要排除低血压休克、血管痉挛和血管阻塞等因素，无脉搏是血管损伤的有力证据［6～7］。但足背动脉搏动存在并不能作为排除腘动脉损伤的一个绝对可靠的指征。Drapanas等［8］报道128例动脉损伤，其中35例(27.3％)远端脉搏无明显变化。可能是近端动脉搏动传递的结果，或一些侧支循环的结果，而这些血流不足以维持下肢的有效循环。对这类病人稍有疏忽，即可引起漏诊，造成不可挽回的后果。方跃等［9］报道对于膝关节周围骨折，在临床检查中可明确血管损伤的“硬指征”包括：远端动脉搏动减弱或消失、动脉性缺血、逐渐增大的血肿、搏动性血肿、损伤部位有血管杂音或挫伤淤血等，一旦发现，即可直接行手术探查；而对于不能确定血管损伤的“软指征”(近端毁损伤、大的非搏动性血肿)，可进一步做Doppler和／或血管造影以明确诊断。目前对于肢体远端仍可触及动脉搏动而不能确定血管损伤的患者，也可行踝-臂指(anklearm index)、复式超声检查法(duplex sonography)、核磁共振(MRI)、趾血氧饱和度(SPO2)监测并与健侧对比等非侵袭性诊断血管损伤的方法［10～11］。
   
　　虽然超声检查结合DSA动脉造影可以提高腘动脉损伤的诊断率［7，9］，但也有学者［6］反对行DSA动脉造影，认为结合病史、临床检查包括血管超声检查多可作出诊断，行动脉造影属有创检查，虽可明确诊断，但有延误治疗时间，产生过敏反应等缺点，不能作为常规检查。而无创性辅助检查如数字减影、核磁共振、Doppler血流检测等因价格昂贵难以普及，且有误诊可能。Wilson等［12］认为Doppler探测损伤肢体血管信号改变对于诊断血管损伤仍具有较高的特异性和敏感性。但是对于操作者的要求却相对较高。AbouSayed等［13］认为在严重的肢体损伤，特别是在腘窝或腘窝周围、胫血管近端损伤中，虽然血管造影不是一个常规的检查方法，但对于高度怀疑血管损伤患者明确诊断，判断损伤部位具有非常重要的临床价值。因此对可疑病人及时手术探查是明智的选择，决不能等到肢体出现紫斑再行探查术［8］。动脉探查适应证可能为：（1）肢体远端脉搏减弱或消失；（2）有喷射性出血史或仍有活动性出血；（3）有巨大或继续增大的血肿；（4）大出血伴休克；（5）怀疑动脉损伤部位或远端有血管杂音；（6）解剖上有与血管密切相关的神经损伤［13］。

　　1.2  神经损伤
   
　　膝关节周围骨折合并神经损伤主要为坐骨神经和胫神经或腓总神经，胫神经多为挫伤，而腓总神经损伤则多为牵拉伤，极少出现断裂［14］。对于神经损伤的诊断相对容易，就不再赘述。一般根据外伤史和下肢尤其是踝部的感觉、运动障碍、自主神经障碍及Tinel征等即可作出明确诊断；皮肤感觉消失区边界明显，可提示为神经断裂，而肌电图检查是反映神经损伤的客观指标［15］。值得注意的是，诊断神经损伤时应和颅脑外伤、休克以及少见的脑瘫后遗症、小儿麻痹后遗症、癔症性麻痹等相区别。

　　2  治疗

　　2.1  手术时机选择
   
　　腘动脉损伤处理时间与死亡率、肢体坏死性痉挛率、截肢率均有密切的关系［8,10～12］。而关于骨骼肌的缺血时限目前尚无定论。Hafez等［6］综合文献报道肌代谢在缺血3 h后可迅速恢复，4 h者需5～6周恢复，缺血6 h的肌肉由于微循环不可逆损伤而不能存活。当然，这些结果是在实验条件下的肌肉完全缺血时得出的结论。临床上由于个体的差异，血管侧支的多寡，伤情的严重程度，当时的气温等均对肢体的存活有一定的影响。在Dar等［11］所做的动物肢体缺血实验中，缺血1～6 h有90％肢体成活，12～18 h有50％肢体成活，缺血24 h仅成活20％。Martinez等［16］认为修复腘动脉伤应争取在6～8 h内完成，他报道在8 h内处理的27例，成功率为89％，超过8 h处理的42例，有86％截肢。Frykberg等［10］认为肢体缺血时间超8 h，截肢率达50％。黄耀添等［17］报道在伤后12h内处理的10例，肢体全部成活，12 h以后处理的18例，有9例截肢，2例后遗缺血性挛缩。而Gupta等［18］报告动脉损伤延迟诊断>6 h或12 h并不会增加截肢的危险，而严重的软组织损伤和术后伤口感染所致的脓毒血症则大大增加了截肢的危险性。Martinez等［16］也有腘动脉断裂84 h修复成功的报告，但从大量文献报道可见如果肢体缺血时间长，治疗效果就差，术后截肢率高。一般肢体缺血不超过6 h者90%可获成功的恢复，24 h后恢复血供者80％需作截肢［18］。伤后6～8 h已被公认为“黄金阶段”。

　　2.2  骨折血管神经损伤的处理顺序
   
　　对于先修复血管后固定骨折还是先固定骨折后修复血管，临床上仍存在一定的争议［15,19～20］。目前普遍认为优先处理血管损伤可以降低截肢率。Guerrero等［21］强调应立即修复血管，恢复肢体供血后再行骨折的重建，而Subasi等［22］则认为血管修复后进行骨折复位、固定。有可能造成血管吻合口的破裂，从而导致血管修复失败。Ostrum、Lundy等［23～24］则认为血管损伤的再通时间是决定血管修复的关键因素。由于动脉损伤常会引起损伤远端的缺血，肌肉组织缺血超过6 h就会发生变性坏死，轻者导致截肢，若进一步发展，肌肉变性坏死产生的有毒物质吸收后可引起急性肾功能衰竭，危及患者生命［18，20～22］。因此，循环建立应该争取在6 h以内，如果骨折严重，固定困难，可在循环建立后进行。方跃等［9］认为对于闭合性骨折，受伤时间不长(<6 h)者，可采用先作内固定，再修复血管;>6 h，则先修复血管再作内固定。对于开放性骨折，无论软组织损伤轻或重，先积极血管探查、修复。软组织损伤轻者(Gustilo Ⅰ、Ⅱ型)可考虑内固定治疗，软组织损伤重者(Gustilo Ⅲ型)，考虑行外固定支架固定，如出现骨外露，则一期行皮瓣或肌皮瓣者软组织修复。此外，修复顺序还取决于血管的损伤程度及患肢缺血程度等。静脉的修复要放在动脉修复后，此时在静脉系统充盈下，更加利于抽出静脉系统的血栓。动脉修复后，松开血管通血，若静脉迅速充盈出血，提示小腿部的中小血管内没有血栓形成，预后良好；若动脉通血后，静脉迟迟没有血流回流，则预后不佳［25］。最后对于神经损伤争取一期修复，要同时处理，神经功能的重要性不言而喻，急诊修复为日后恢复提供了保障和时间。

　　2.3  血管修复

　　2.3.1  血管吻合方法及要求  一般而言，膝关节周围骨折合并血管损伤可能是：（1）骨折断端直接刺破血管；（2）骨折移位后牵拉致血管破裂或挫伤，严重者可致血管内膜损伤，血栓形成。修复损伤的血管时，必须保持清楚的术野，如血管连续性完好，无外伤痕迹，血管变细，应考虑为血管痉挛，去除诱因，应用温盐水和解痉药物处理。如血管部分性断裂，纵形裂伤<2 cm或横形裂伤不超过周径1／3可行侧壁修补术，超过者应采用血管切断，再作对端缝合［19～20］。如血管壁损坏，形成血管夹层血肿或内膜卷曲破裂形成粗糙面，使血管腔变小甚至阻塞，应将损伤段切除，直接吻合或行血管移植。应用显微外科器械“无创”下修复损伤血管是血管吻合成功的关键［20］。顾玉东等［5］通过探讨血管内皮细胞愈合机制，认为按照内膜外翻缝合，针距、边距恰当均匀，可最低限度减少针孔内皮细胞的损伤，使吻合口形成血栓的机会明显减少。此外，由于血管壁脆性高且小血管有分支，缝合血管后可以“攀岩式”远距离缝合外膜、束膜，甚至周围筋膜，以减少血流对吻合口的压力。既往报道损伤之静脉以结扎居多，陈聚伍等［25］主张静脉的修复与动脉具有同等重要的意义，否则有可能出现静脉高压而影响肢体的成活，而有报道［6～7,19］静脉血管修复后，其发生肺栓塞的机率大大增加(22％)，而结扎静脉后对远期效果的影响非常小。kuralay等［26］的研究结果也认为除非特殊情况，一般不常规同时修复腘静脉损伤，特别是胫前及胫后静脉。

　　2.3.2  血管移植的指征和选择  目前对血管移植的指征仍有争议［13，15，17］。韦正超等［27］认为血管缺损2 cm以上即有血管移植指征：因为缺损2 cm以上即使屈膝位缝合亦有一定张力且易受术中牵拉撕裂伤；对于股动脉损伤，如果术中血管缺损<5 cm，可以充分游离后直接吻合，如果缺损>5 cm，应取对侧肢体大隐静脉桥接逆转修复。刘敏等［19］认为彻底修剪血管断端后，若血管缺损长度<2.5 cm者，应在无创操作下向远近端游离部分血管，在膝关节屈曲20°～30°位下直接吻合，2～3周后逐渐开始活动膝关节直至完全伸直。缺损>2.5 cm者，应行对侧大隐静脉移植修复。颉强等［17］对缺损长度与直接行断端吻合和大隐静脉移植做对比后指出，腘动脉断端缺损长度≤2.44 cm行断端直接吻合效果较好，>2.44 cm者建议行自体静脉移植。匡勇等［28］认为腘动脉断端缺损长度在4 cm以内者通过曲膝及血管松解后可对断端吻合，术后3周逐渐伸膝；缺损长度在4 cm以上者行大隐静脉桥接;而邱雪立等［29］报道行15例血管吻合术均在一定张力下完成，其中2例血管断端在自然回缩状态下缺损4～5.5 cm但通过松解后张力下吻合，术后通畅率达93％。作者认为血管缺损长度多少对修复时是否需要采用血管移植意义不大，在两断端都尽量松解后，只要用2根显微镊夹住断口外膜用力牵拉能将断端对合，就可采用直接吻合，否则必须血管移植。
   
　　由于大隐静脉有切取方便、抗感染力良好和通畅率高等优点，因此，以往对动静脉损伤将大隐静脉作为首选的血管移植物；但高峻青等［30］认为切取健侧大隐静脉不仅影响健肢静脉回流，且需要术中更换体位，重新消毒，可增加感染机会，延长手术时间及健肢留有瘢痕等。而切取伤肢小隐静脉则可克服以上缺点，并报道应用小隐静脉修复血管损伤取得满意疗效。人造血管在四肢血管损伤中的应用尚有分歧［19～20,27］，因为人造血管存在使用时间短、远期疗效不确定、易发生血栓和感染并发症、价格等问题，有学者［27］认为膝关节以下的腘动静脉损伤不宜采用人工血管，因为膝关节以下的血管口径小，尤其静脉血流缓慢，人工血管容易栓塞。但赵黎等［20］认为在下列情况下可考虑使用人工血管替代：(1)长段血管损伤或动、静脉同时多发伤因而可切取的大隐静脉长度不够；(2)2次探查血管时，首次移植之大隐静脉栓塞肿胀不宜再使用者；(3)为挽救肢体而需立即恢复血供者；(4)膝关节以上的股动(静)脉损伤。

　　2.4  神经修复
   
　　尽管显微外科技术已广泛应用于损伤神经的修复，但其疗效仍然难以预测［14～15］。胫神经与腘动脉伴行损伤后神经干水肿明显，但伤后恢复较快，而腓总神经牵拉或挫伤恢复较慢，腓总神经损伤多为部分断裂，完全性断裂者不到总数一半，但治疗结果多不满意［1～2,15］，有报告腓总神经损伤的预后差，只有不到50％的病例能恢复神经功能，其真正原因尚不十分清楚［3～4］。由于神经损伤的程度及范围早期难以判断，有学者［21］主张对于闭合性单纯性神经伤或外观连续的神经损伤，暂予保守治疗。观察3个月，根据恢复情况再决定是否作神经探查。对神经缺损2～4 cm者，是采用神经移植还是直接缝合仍有不同见解［16,18］。陈爱民等［14］认为如果神经断裂缺损<4 cm可屈膝位外膜缝合法修复受损之神经；而缺损4 cm以上者宜采用腓肠神经移植修复受损神经。陈东旭等［15］认为神经缺损超过神经干直径4倍时，应行神经移植。
   
　　此外，对于伤口污染严重或确实无法修复的神经损伤，应待创面封闭后，在条件许可时争取早期修复。同时手术中对神经干表面及神经干内束间的血管注意保护。对于完全离断的神经，应切除病变组织，将神经两端进行适当游离，或经屈曲关节等方法能够解决神经缝合张力者可直接缝合，以避免牺牲一条正常的皮神经，减少移植神经供区感觉功能障碍所给患者带来的痛苦［21］。
   
　　3  展望
     
　　综上所述，对于创伤性膝关节周围骨折高度怀疑伴有神经血管损伤者，应仔细全面系统检查，及早发现，通过把握手术时机、提高手术技巧、合理安排手术步骤，同时联合术中、术后抗凝及预防性筋膜间室切开减压术等综合方法，促进疗效的改善和显著降低截肢率。但对于如何预防术后骨筋膜室综合征的发生、截肢的指征及手术预后的客观判定等一系列问题仍需进一步探讨。
   

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作者单位：武警江苏省总队医院骨科，扬州 225003