LCP钢板治疗老年肱骨近端复杂骨折

【摘要】  ［目的］分析老年肱骨近端复杂骨折的特点以及研究和探讨运用LCP钢板治疗老年肱骨近端复杂骨折的方法和评定疗效。［方法］2004年10月～2006年6月本院骨科收治老年肱骨近端复杂骨折16例，均采用切开复位LCP钢板内固定，术后均定期门诊随访，并评定其疗效。［结果］16例病人术后均获得门诊随访，随访时间为6～18个月，平均12.3个月，骨折均已愈合,功能评定采用Neer评分,优11例，良2例，可2例，差1例,总优良率为81.3％。X线检查复位结果，解剖复位6例,近似解剖复位6例，3例复位可，1例差。［结论］运用LCP钢板治疗老年肱骨近端复杂骨折具有创伤少、骨折固定牢靠、功能恢复良好等优点,目前仍然是一种对老年肱骨近端复杂骨折比较理想的治疗方式。

【关键词】  肱骨近端骨折； LCP钢板； 内固定； 老年

　　老年肱骨近端骨折是老年人比较常见的损伤，治疗的方法也很多，各家报道的临床疗效也不尽相同,2004年10月～2006年6月，本院骨科共收治老年肱骨复杂近端骨折16例，均采用切开复位、LCP钢板固定，疗效满意，现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料
   
　　本组共收集病例16例,其中男6例，女10例，左侧10例，右侧6例，年龄55～78岁，平均67岁，均为肱骨近端闭合性骨折。合并疾病:心血管疾病2例，内分泌疾病5例，呼吸系统疾病2例，泌尿系统疾病1例，其他疾病2例。受伤原因：车祸6例，高处坠落伤3例，平地摔伤7例。根据Neer分类：3部分骨折10例合并肩关节脱位2例，4部分骨折6例。术前对合并基础性疾病予以对症处理，术前准备时间3～9 d，平均5 d。

　　1.2  手术方法与术后处理
   
　　患者仰卧位，全身麻醉或臂丛麻醉后，患肩垫高,采用三角肌与胸大肌入路，取肩前外侧切口，切口上至喙突，下至三角肌附着点，分开三角肌与胸大肌，钝性分离出其中的头静脉并予以向内侧牵开保护。切断部分三角肌并向外侧牵开,暴露肱骨近端及肩关节囊,在肱骨结节间沟找出二头肌腱并以此为参考标志确定肱骨大小结节的位置, 以大小结节为参考进行手法牵引复位。选择长度合适的LCP钢板置于肱骨外侧,从大结节骨块向肩胛盂方向钻入1枚克氏针,使不进入关节腔,临时固定大小结节及易移位的肱骨头。C型臂X线机透视下确定复位满意后钻孔拧入锁定螺钉,根据骨折分离情况,在近端拧入3～4枚锁定螺钉,如有明显的骨质疏松,则应拧入4～6枚。拔除临时固定用的克氏针，如骨质疏松伴明显的骨质缺损可予以植骨。术中发现有肩袖、肩胛下肌等损伤,一并修复并将其用可吸收缝线固定在接骨板上。冲洗伤口,仔细止血,放置负压引流后关闭伤口。
   
　　术后予以三角巾悬吊患侧上肢，术后24～48 h拔除负压引流。术后第1、2 d待疼痛缓解后开始行患肩功能锻炼，逐步增加肩关节活动范围，争取在2周内恢复到正常或接近正常的关节功能。

　　2  结果
   
　　本组16例病人均获得门诊随访，随访时间为6～18个月，平均12.3个月，骨折均已愈合。功能评定采用Neer评分，该评分为百分制，其中疼痛35分，功能30分，活动度(ROM)25分，解剖位置10分；90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，<70分为差。本组病例优11例，良2例，可2例,差1例,总优良率为81.3％。X线检查复位结果，解剖复位6例,近似解剖复位6例，3例复位可，1例差,疗效满意。
   
　　附  典型病例（图1）。

　　图1  患者，女，72岁，摔伤致左肱骨外科颈骨折 （略）

　　1a  肱骨外科颈4部分骨折  1b  术后X线片骨折对位对线良好  1c  术后1年骨折已愈合
                
　　3  讨论
   
　　老年肱骨近端骨折定义与特点：肱骨近端骨折是指肱骨外科颈以远1～2 cm至肱骨头关节面之间的骨折，包括肱骨头，大、小结节，肱骨干骺端等结构的骨折。由于老年人本身的特点,老年肱骨近端骨折有其特殊性: (1)老年人由于存在骨质疏松，肱骨近端一旦发生骨折极易粉碎并造成复杂骨折，常规的钢板螺钉很难达到有效的固定［1］；(2)老年肱骨近端复杂类型骨折常伴有同侧肩关节脱位，治疗相当棘手；(3)在受伤机制方面，中青年患者肱骨近端骨折多由直接暴力引起，老年骨质疏松患者多由间接暴力所致；(4)老年患者常伴有高血压、糖尿病等多种基础疾病,给骨科治疗带来诸多不利影响。肱骨近端骨折的治疗目标是尽量减少软组织剥离以保护肱骨头的血运，防止肱骨头的缺血性坏死和骨折的不愈合；恢复肱骨近端尤其是大小结节的正常解剖关系；提供坚强可靠的内固定以维持良好的复位，允许肩关节早期的活动，减少肩部的黏连与疼痛，最大程度恢复肩关节功能［2］。因此对老年肱骨近端骨折治疗方案的选择需全面考虑，除考虑骨折移位情况、软组织完整、肱骨近端的血运，还需考虑病人的全身情况、骨质疏松、功能康复等。
   
　　老年肱骨近端复杂骨折治疗方案的选择及LCP钢板的优点：对于老年肱骨近端复杂骨折，采用手术治疗已成临床基本共识,可采用克氏针张力带、解剖钢板、三叶草钢板等维持骨折固定,但临床疗效欠满意,并发症不少［3］。 特别是对于Neer 3、4部分骨折，因其不稳定、严重粉碎且多伴有肩关节脱位,肱骨头血运破坏严重，治疗困难，主张首选切开复位LCP钢板内固定［4］。而其他内固定方法受患者骨折类型、损伤程度、骨质条件等因素影响达不到骨折有效固定、早期功能锻炼的手术目的，而且还可发生肩关节僵硬、疼痛、骨折复位丢失、骨不连等问题［5］。LCP钢板的生物学特点是具有稳定性,通过带锁螺钉与钢板的锁定来对骨折块进行整体加压,无需对钢板进行精确的塑形, 肱骨头端多枚成角锁定螺钉因呈不同方向的交叉,形成较好的锚合力和抗拔出力,对于纵向压力, 螺钉不会发生相对钢板的移位,因此避免了螺钉松动。LCP钢板对肱骨头有更好的把持力,有效的防止了骨折的再次移位,内固定的效果相当可靠，术后无需外固定,足以进行功能锻炼, 增加了肩关节的早期活动范围，使住院的并发症下降［6］。
   
　　术中注意事项：（1）接骨板近端固定在离大结节最高点至少0.5　cm以远的位置(肩袖的附着点),接骨板位置放置过高,会增加肩峰撞击的风险；接骨板位置放置过低,可能会阻碍螺钉在肱骨头上的最佳分布,降低固定效果，可用克氏针确定接骨板的位置, 将克氏针插入位于肩袖下方近端的导向孔内,使克氏针对准近端关节。(2)术中减少软组织的剥离，尽量不要打开关节囊，注意不要损伤腋动脉及其分支, 保护肱骨头的血供，防止肱骨头的缺血性坏死［7］；接骨板放置在靠大结节的外侧正中,将接骨板放置肱二头肌长头腱的后方保留足够的间隙，并注意不要损伤腋神经及其分支，以免影响肩关节的活动［8］。（3）固定时，接骨板近端至少用3～4枚螺钉固定,如果骨质疏松明显,则需用更多的螺钉,锁定头螺钉由于不能加压,不适合用于复位,在打入锁定头螺钉之前,必须使肱骨头骨折碎片复位并用细克氏针临时固定，以免骨折碎片移位。（4）拧入肱骨头部位的螺钉长度要合适，太短会减少对肱骨头和骨折碎片的把持力，造成骨折固定不牢靠；太长会进入关节腔，造成肩关节活动时疼痛，影响肩关节的早期活动和功能康复。（5）术中尽量保持肱骨头关节面的完整，不必追求过分的解剖复位而破坏关节面的平整和损伤血运，必要时可以先在骨折两端各拧入1枚皮质骨螺钉使钢板贴服于骨面。(6) 如骨质疏松伴明显的骨质缺损可取同种异体骨植骨,不主张取自体髂骨,因老年人已有骨质疏松, 自体骨质量差，影响疗效。
   
　　肩关节的早期功能锻炼也不容忽视，只要固定牢靠，肩关节的活动尽可能早期进行，一般只要疼痛缓解，病人能够忍受疼痛时，就可以在术后第1、2 d进行，不必等到无痛时进行，以免关节黏连，功能恢复欠佳。另外对肱骨近端严重粉碎性3、4部分骨折，确实无法内固定，肱骨头的血供严重破坏极易发生肱骨头坏死的病例，如病人经济条件允许，就不再推崇LCP钢板固定，可考虑行人工肱骨头置换术。

【参考文献】
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　　［2］ Gallo RA,Zeiders GJ, Altman GT.Twoincision technique for treatment of complex proximal humerus fractures［J］.Orthop Trauma，2005，19(10):734-740.

　　［3］ 蔡春水，张毅，赵新建，等．肱骨近端移位骨折的外科治疗［J］.中国矫形外科杂志，2004,12(20):1544-1546.

　　［4］ 刘 璠.关于老年性肱骨近端骨折手术方式选择的探讨［J］.中华外科杂志,2006,44(4):279-281.

　　［5］ 王正红,向明.肱骨近端锁定加压接骨板内固定治疗肱骨近端3、4部分骨折［J］.中华创伤杂志,2006,22(3):183-185.

　　［6］ Plecko M,Kraus A.Internal fixation of proximal humerus fractures using the locking proximal humerus plate［J］.Oper Orthop Traumatol，2005，17(1):25-50.

　　［7］ Lill H,Hepp P,Rose T,et al.The angle stable locking proximal humerus plate (LPHP) forproximal humeral fractures using a small anterior lateral deltoid splitting approach technique and first results［J］.Zentralbl Chir，2004，129(1):43-48.

　　［8］ Fankhauser F,Blodin C,Schippinger G,et al.A new locking plate for unstable fractures of the proximal humerus［J］.Clin Orthop Relat Res，2005，(430):176-181.

作者单位：苏州大学附属第三医院骨二科，江苏 常州 213003