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【摘要】 ［目的］分析经后路椎弓根固定治疗胸腰椎骨折术后畸形的原因。［方法］收集总结了2000年10月～2005年11月住院治疗的胸腰椎单节段骨折患者32例，其中压缩型骨折5例，爆裂型骨折27例；骨折节段为T11者2例，T12者11例，L1者15例，L2者3例，L3者1例。根据X线片及CT矢状位判定伤椎有无上、下终板骨折；根据公式计算伤椎损伤平均高度、伤椎后凸Cobb′s角。术前有15例患者存在伤椎上位终板骨折塌陷，6例存在上下终板均骨折塌陷，11例上下终板均无骨折塌陷。分别测量并记录其手术前、手术后及随访时伤椎的平均高度、后凸Cobb′s角。［结果］所有患者获10～56个月（平均23个月）随访。将术前病情按终板无骨折、上终板骨折、上下终板均骨折分为三级，评价术前病情与随访时伤椎平均高度和随访时伤椎Cobb′s角的相关性。得到术前病情与随访时伤椎高度的Spearman相关系数为r=－0.562（P=0.001），术前病情与随访时伤椎Cobb′s角的Spearman相关系数为r=0.641（P=0.000）。结果表明，术前病情和随访时伤椎平均高度之间存在负相关关系，病情越重，术后伤椎高度丢失越多；术前病情与随访时伤椎Cobb′s角之间存在正相关关系，病情越重，术后畸形角度越大。［结论］后路椎弓根固定治疗胸腰椎骨折术后出现再次畸形的程度与伤椎术前上下终板损伤程度有关。对于上下终板损伤的患者，后路复位经椎弓根固定的同时，需要联合前方植骨支撑、伤椎内部撑开复位加植骨以及加强固定。
【关键词】 胸腰椎骨折； 椎弓根； 椎体终板； 畸形
经椎弓根固定治疗胸腰椎骨折的有效性已被诸多学者肯定，但其治疗后期患椎高度丢失及后凸畸形再现却一直干扰该治疗方式的结果。寻找其产生的原因，采取有针对性的改进方案，将有利于提高疗效，预防并发症的产生。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本文收集2000年10月～2005年11月在本院住院治疗的胸腰椎单节段骨折患者32例，其中男22例，女10例，年龄20～69岁，平均40.6岁；其中压缩型骨折5例，爆裂型骨折27例；骨折节段为T11者2例，T12者11例，L1者15例，L2者3例，L3者1例。术前神经功能按照Frankel分级法评定为B级者1例，C级者3例，D级者6例，E级者22例。
1.2 影像学评定与测量
所有病例均有术前完整的X线片及CT检查资料。根据X线片及CT矢状位判定伤椎有无上、下终板骨折塌陷；测定伤椎高度和相邻上、下椎体的前缘高度，根据下列公式计算伤椎平均高度：伤椎平均高度=2×伤椎高度/上椎体前缘高度+下椎体前缘高度；伤椎后凸Cobb′s角为矢状位相邻上位椎体上终板垂线与下位椎体下终板垂线的夹角。术前有15例患者存在伤椎上位终板骨折塌陷，6例存在上下终板均骨折塌陷，11例上下终板均无骨折塌陷。
1.3 手术方法
所有患者均于伤后2周内行后路切开复位短节段椎弓根钉内固定术，采用棒撑开及体位复位相结合的方法恢复伤椎高度，所有病例均未行后椎板减压切除及植骨融合。
2 结果
所有患者获10～56个月（平均23个月）随访。
2.1 神经功能恢复情况
术前神经功能为B级者1例、为D级者4例，随访时均有1～2级恢复，其余病例与术前相比无明显变化。
2.2 手术前后不同时期的伤椎高度和Cobb′s角
方差分析表明，术前和术后三组的伤椎高度的差别无统计学意义；随访时三组伤椎高度的差别有统计学意义；术前、术后和随访时三组Cobb′s角的差别均有统计学意义见表1。
表1 手术前后不同时期的伤椎高度和Cobb′s角（略）
典型病例：男，43岁，因开摩托车不慎跌伤1 d后入院，入院检查：全身一般情况良好，腰背部肿胀，扣压痛明显，双下肢感觉运动及括约肌功能无障碍。腰椎X线片及CT显示L1椎体爆裂骨折，椎体上终板骨折部分塌陷，椎体前缘被压缩，L1平均高度为0.8125，Cobb′s角20°。入院后第3 d在全身麻醉下行L1后路切开复位椎弓根钉内固定，术后L1平均高度为0.8955,Cobb′s角为6°。13个月后随访时为0.8358,Cobb′s角13°（图1）。
图1 L1术前X线片（略）
图2 L1术前CT片（略）
图3 L1术后当时X线片（略）
图4 13个月后随访X线片（略）
2.3 术前病情与随访时状况的相关性
将术前病情按终板无骨折、上终板骨折、上下终板均骨折分为3级，评价术前病情与随访时伤椎平均高度和随访时伤椎Cobb′s角的相关性。得到术前病情与随访时伤椎高度的Spearman相关系数为 r=－0.562（P=0.001），术前病情与随访时伤椎Cobb′s角的Spearman相关系数为r=0.641（P=0.000）。结果表明，术前病情和随访时伤椎平均高度之间存在负相关关系，病情越重，术后伤椎高度丢失越多；术前病情与随访时伤椎Cobb′s角之间存在正相关关系，病情越重，术后畸形角度越大。
3 讨论
有学者认为应用后路椎弓根内固定治疗胸腰椎骨折，术后后凸畸形的矫正度平均丢失3°～12°，内固定的失败率为9％～54％［1］。胸腰椎脊柱骨折的恢复与受伤瞬间创伤的大小和程度有关，创伤引起的原始局部畸形可能会造成日后畸形的进一步发展。这是因为椎体内部支持结构形态所必需的骨成分受损较多，而残存的支持结构不足以防止畸形的进一步发展。对于有椎体终板破坏患者，由于椎骨失去的结构完整性更多，进一步的负荷导致脊柱出现畸形的可能更大。尤其当术后重新开始承重时，若骨折复位不充分，特别在矢状面上复位不充分，将使这种情况进一步加剧［2］。本组观察结果表明，受伤时对椎体上、下终板累及越多，预后伤椎高度丢失程度越重，日后出现畸形加重越突出。所以对于存在椎体终板损伤的患者，要防止畸形进一步发展，应该强调手术时伤椎的充分整复和支撑固定。
脊柱的稳定包括2个阶段：早期稳定和长期稳定。早期稳定来源于内固定，而长期稳定来源于骨性愈合。对骨折节段进行力学支持直到骨折愈合，是防止胸腰椎骨折矫正丢失的关键。使用后路椎弓根钉系统撑开复位伤椎时，尽管椎体高度恢复，但骨小梁支持没有恢复，从而形成一个缺少椎体内部骨性完整的椎骨，即所谓“蛋壳”样椎骨。伤椎终板的损伤与否也反映了上下相邻的椎间盘损伤程度。终板损伤时，椎间盘有被挤入伤椎内的可能，当椎间盘被挤入椎体，骨折的缝隙内逐渐被纤维组织充填，影响椎体中的骨小梁支持系统再生重建，椎体结构不能恢复完整，甚至通过复位和固定，并恢复到损伤前椎体的高度后，椎体仍可存在空隙。即便在椎体高度恢复，皮质骨重新连接，X线平片表现正常，也因椎体内部结构不完整，前中柱的稳定及强度不够，伤椎依然不能正常负重。假若负重，应力会持续加载于内置物上，产生的后果可能会是椎弓根钉骨内切割或被折断，畸形发展。因此，手术技术的正确选择对防止骨折术后再次畸形十分关键。对于上、或上下终板均有骨折塌陷的病例，提示伤椎前中柱已受到严重损害，故需在后路固定的基础上附加前路重建和稳定，这样可以避免前路塌陷和后凸畸形，同时也能减少后路螺钉松动退出的发生［3］。用椎弓根螺钉系统固定伤椎上下方各两个椎体以及联合应用钩钉系统，这些方法对增加稳定，降低手术后失败作用积极［4、5］。
另外患椎高度、楔变，术后是个进行过程，2年后稳定［6］。术后何时负重及拆除内固定一定要参考术前伤椎损伤的程度。对于上下终板均有骨折塌陷的患者，应当适当延迟负重及内固定拆除的时间，期待伤椎骨愈合,增加支撑；可采用向椎体内注入具有凝固特性材料（如自固化磷酸钙人工骨）立即重建椎体强度的椎体成形术［7］。上述措施可能会有效地防止术后畸形进一步发展。
【参考文献】
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［7］ Cotton A,Boutry N,Cortet B,et al.Percutaneous vertebroplasty:state of the art［Ｊ］.Radiographics,1998,18:311-320.
作者单位：上海大华医院骨科，上海 200237