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【摘要】 ［目的］介绍“肘关节恐怖三联征”的概念(肘关节后脱位同时伴有桡骨头和尺骨冠突骨折)，并报告5例患者的临床治疗体会。［方法］自2004年4月～2007年3月，作者共收治肘关节三联征损伤5例。桡骨头骨折按Mason法分类：Ⅱ型4例，Ⅲ型1例；按Schatzker法分类：Ⅰ型1例，Ⅱ型3例，Ⅲ型1例。尺骨冠突骨折按ReganMorrey法分类：Ⅰ型1例，Ⅱ型4例；按O′Driscoll法分类：5例均为Ⅰ型。4例采取了手术内固定治疗，以3 mm钛空心拉力螺钉或1 mm K针分别固定冠突和桡骨头，并缝合修复肘内外侧副韧带。术后屈肘90°前臂旋转中立位石膏外固定3周，开始屈伸和旋转康复训练。［结果］4例手术治疗的患者经3个月～3年随访，骨折愈合，肘关节稳定，无疼痛。肘关节屈伸幅度平均120°，前臂旋转幅度平均110°。3例随访1年以上，Mayo肘关节功能评分：优2例，良1例。未手术治疗的1例功能评定为差，有肘关节不稳定和疼痛。［结论］肘关节恐怖三联征的骨折片虽然很小，但伴有肘内外侧副韧带撕裂，肘关节严重不稳定。只有在重建了骨关节和软组织结构稳定的基础上，及早(3周内)进行康复锻炼，才能获得较好的功能恢复。
【关键词】 肘关节后脱位； 桡骨头骨折； 尺骨冠突骨折； 恐怖三联征； 骨折内固定
1996年Hotchkiss［1］将肘关节后脱位同时伴有桡骨头和尺骨冠状突骨折，称为“肘关节恐怖三联征(terrible triad of the elbow)”。2002年Ring等［2］和Pugh等［3］对这一损伤类型做了详细报导，探讨了其治疗方法和预后效果。肘关节三联征多发生于年轻人，是肘部严重的高能量创伤，由施加于上肢伸展位的纵轴方向压缩和剪切暴力引起，属于复杂肘关节骨折脱位的一种，高处坠落和车祸是常见原因。2005年张世民等［4］在国内介绍了这一创伤骨科新概念。
2004年4月～2007年3月，作者共收治这类损伤5例，其中4例采取了手术内固定治疗，经3个月～3年随访，骨折愈合，肘关节稳定，功能恢复满意。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组5例，男3例，女2例，年龄19～63岁，平均37岁。伤因：高处坠落伤3例，平地跌倒1例(老年)，车祸伤1例。
1.2 骨折分类
“肘关节恐怖三联征”特指伴有桡骨头和尺骨冠突骨折的肘关节后脱位，属于肘关节内复杂骨折脱位的一种类型(图1)。这类损伤均同时伴有肘内外侧副韧带的撕裂，但不伴有尺骨鹰嘴骨折。
桡骨头骨折按Mason法(1954)分类［5］：桡骨头边缘无移位的小片骨折(<25％)为Ⅰ型；桡骨头部分骨折(仍有部分桡骨头骨质与桡骨干相连续)伴移位为II型，本组4例；桡骨头完全粉碎骨折(头与干无任何骨质连续)为Ⅲ型，本组1例。Johnston(1962)对Mason法进行了改良，增加了桡骨头骨折伴肘关节后脱位为Ⅳ型。因此在肘关节三联征中，所有的桡骨头骨折均为第Ⅳ型。
尺骨冠突骨折按ReganMorrey法(1989)依据侧位X线片分类［5］：冠突尖骨折为Ⅰ型，本组1例；骨折块高度<50％冠突高度为Ⅱ型，本组4例；骨折块高度≥50％冠突高度为Ⅲ型。经鹰嘴尖作一与尺骨干平行的直线，该直线即为冠突高度50％的分界线。
本组5例均进行了肘关节CT扫描和三维重建。桡骨头骨折按Schatzker(1987)法分类［5］：Ⅰ型为劈裂，本组1例；Ⅱ型压缩塌陷，本组3例；Ⅲ型粉碎，本组1例。尺骨冠突骨折按O′Driscoll(2003)法分类［6］：Ⅰ型为冠突尖横形骨折，Ⅱ型为冠突前内侧关节面骨折，Ⅲ型冠突基底骨折。本组5例均为Ⅰ型冠突尖横形骨折。
1.3 手术方法
本组4例采取了手术治疗，参考Pugh等［7］和McKee等［8］提出的治疗规范，进行骨折的复位固定和韧带关节囊的缝合修复。受伤至手术的时间间隔为3～10 d。术前仔细阅读分析X线片、CT和3D重建片，了解骨折的形状特征，对选择内固定方法非常重要。本组内固定器材主要为3 mm钛空心拉力螺钉(美国辛迪斯公司)。一般尺骨冠突1枚，桡骨头1～2枚。1例因经济困难，采用多枚1 mm克氏针固定桡骨头。未进行微型钢板固定和桡骨头假体置换。
1.3.1 切口与暴露 臂丛麻醉下，驱血后上上臂气囊止血带。(1)主要切口：常规采用肘关节外侧入路，沿肱骨外上髁在肱三头肌与肱桡肌之间(外侧肌间隔)切开，向下再在后侧的肘肌与尺侧腕伸肌之间切开，即可显露肘外侧副韧带和关节囊。该部分结构多已撕裂损伤，用手指探查后从原始裂口进入肘关节，避免进一步损伤软组织结构。桡神经位于切口前方的肌肉中，不会损伤。该入路可显露尺骨冠突骨折、桡骨头骨折和外侧副韧带损伤。(2)辅助切口：如经外侧入路操作尺骨冠突骨折困难，或经外侧入路固定之后，发现肘关节仍未达到中心复位，或术前有尺神经损伤症状，则再从肘关节内侧入路予以暴露(本组2例)。屈肘45°沿肱骨内上髁后方做切口，向下跨过肘横纹。向两侧剥开深筋膜后，游离保护尺神经，将屈肌起点切开(需保留至少5 mm以备术毕缝回)向前牵拉，可见到深层的肘内侧副韧带撕裂。顺撕裂的内侧关节囊进入，即可完全暴露尺骨冠突。该内侧辅助入路可处理冠突骨折、内侧副韧带撕裂和尺神经损伤。
1.3.2 修复顺序 冲洗关节腔，清除血凝块和细小骨片、软骨碎片，辨认清楚损伤结构后，经外侧切口由深至浅依次修复下列结构：冠突骨折→前关节囊→桡骨头骨折→外侧副韧带→伸肌总腱起点。如采用了内侧辅助切口，则先固定尺骨冠突骨折，修复内侧关节囊；再固定外侧结构，最后修复内侧副韧带和屈肌起点。
1.3.3 骨折内固定 （1)冠突骨折：本组4例冠突骨折均为横形，大小在5～10 mm之间，多向上移位于肱骨的冠突窝中，常连带部分前方关节囊。其中1例5 mm冠突尖骨片因无软组织束缚游离于关节腔之中。骨折复位后，先以1 mm导针予以固定，空心钻钻孔后，用1枚直径3 mm的长螺纹(12 mm)钛空心拉力螺钉，由前向后打入尺骨将冠突骨片压住；(2)桡骨头骨折：本组4例中仅1例为桡骨头粉碎骨折(3块)且丧失与桡骨颈的连续性，予以多枚克氏针固定。另3例桡骨头均有部分与桡骨颈连续，将骨折块复位后，先以克氏针予以拼装临时固定，再以1～2枚直径3 mm钛空心拉力螺钉固定并将钉尾埋入。骨折复位固定后以C型臂X线机透视予以确认。
1.3.4 软组织修复 本组肘关节外侧副韧带的撕裂均发生于肱骨外上髁后外侧面的起点处(撕脱)，此处可发现一骨的裸露区。在肱骨上钻孔，用粗的0号不吸收肌腱缝线，以连续锁边法经过韧带全长(Krachow法)将其缝回。最后将伸肌总腱起点缝合于肱骨外上髁的撕裂处。在肘关节内侧，用同样方法缝合深层内侧副韧带和浅层的屈肌-旋前圆肌起点。本组未做尺神经前置。
1.4 术后处理与康复
以塑形良好的后侧石膏托，将肘关节屈曲至90°、前臂中立位固定，维持肘关节的中心复位并保护修复的内、外侧软组织。在术后3周取下石膏托，开始肘关节屈伸和前臂旋转的主动锻炼，但6周内避免伸肘超过150°。
术后口服消炎痛25 mg每日3次，预防异位骨化。
1.5 随访与功能评定
术后前3个月每月随访1次，以后每3个月1次。随访项目包括：(1)肘关节正侧位摄片；(2)测量肘关节屈伸幅度和前臂旋转幅度；(3)Mayo肘关节功能评分(Mayo elbow performance score，MEPS)［2］。该评分法包括4方面：疼痛(45分)，屈伸运动幅度(20分)，关节稳定性(10分)，日常生活功能(25分)。评分标准：优≥90；良75～89；可60～74；差<60。
2 结果
本组所有患者均得到随访。4例手术治疗者，1例随访3个月，3例随访1年以上。
术后摄片发现骨折在3个月内均愈合。2例在术后6个月摄片发现有小量软组织骨化影。术后肘关节稳定，经过早期功能锻炼，肘关节屈伸幅度和前臂旋转幅度逐渐增加，4例术后3个月时屈伸幅度平均达到120°，旋转幅度达到110°。3例随访1年以上，活动幅度没有减少。
未手术治疗的1例女性患者，随访1年，MEPS功能评定为差。其主要问题是肘关节不稳定和疼痛，难以完成日常生活活动。因疼痛症状严重，患者出现焦虑等精神症状。
典型病例：
男，22岁。在建筑工地上从6 m高处坠落，致左肘关节肿痛畸形活动受限。摄X线片发现桡骨头和尺骨冠突均为小片骨折(图2)。CT扫描(图3)和3D重建(图4)，桡骨头骨折为粉碎，属Mason Ⅱ型和SchatzkerⅡ型，冠突骨折属ReganMorreyⅡ型和O′Driscoll Ⅰ型。臂丛麻醉下经内外侧肘关节手术入路，以3 mm钛空心拉力螺钉分别固定冠突和桡骨头骨折(图5)。此时术中透视见骨折解剖复位，但肘关节尚未达到中心性复位，肱骨滑车没有完全坐入尺骨滑车凹中(图6)。再缝合修复肘关节内外侧副韧带，术后摄片见肘关节达到完全性中心复位，关节稳定(图7)。屈肘90°旋转中立位石膏托固定3周后，开始练习肘部屈伸和前臂旋转。随访1年，肘关节无疼痛和不稳，屈伸幅度130°(0°～130°)，前臂旋转幅度120°(旋前70°～旋后50°)，MEPS评分95分，结果为优。
3 讨论
肘关节是一个包含肱尺关节(肱骨滑车-尺骨滑车凹)、肱桡关节(肱骨头-桡骨头凹)和上尺桡关节的复合关节，以肱尺关节的骨性咬合对肘关节的稳定性最重要。同时，肘关节囊、侧副韧带和肌肉对维持关节的稳定亦有重要作用。Morrey等［9］通过生物力学的系列研究，发现在肘关节的静态稳定上，骨性咬合与韧带束缚约各占其稳定力的50％。
3.1 肘关节后脱位与三联征损伤
肘关节稳定性有静态(骨关节咬合和韧带关节囊束缚)和动态(肌肉收缩)两方面。跨过肘关节的大肌肉，如肱二头肌、肱肌和肱三头肌，其收缩时的作用力线均是指向后方；而且，日常生活中的许多动作，如用双手帮助从椅子上站起(撑起)，肌肉对肱尺关节施加的力约是体重的3倍，也是指向肱尺关节后方的。因此，肱尺关节的生物力学特点使其天生就有后脱位的倾向［10］。
肘关节后脱位占全部肘关节脱位的80％以上。研究发现，在单纯肘关节后脱位的患者，100％伴有肘外侧副韧带的撕裂，大部分伴有肘内侧副韧带的断裂，前关节囊及肱肌的严重损伤也很常见。但在手法复位后，肘关节大多十分稳定。Josefsson等［11］报导了52例单纯肘关节后脱位，复位后制动2周开始功能锻炼，经平均24年的长期随访，发现50％以上没有残留症状，没有任何肘关节不稳定的主诉，19例有肘关节运动幅度的小部分丧失，虽然放射学检查76％有关节周围的钙化，但均没有关节间隙的狭窄。因此，单纯肘关节后脱位保守治疗的效果很好。
伴有骨折的肘关节脱位称为复杂脱位，其治疗效果远较单纯肘关节脱位为差［12］。统计发现，有5％～10％的肘关节脱位伴有桡骨头骨折；另有2％～15％的肘关节脱位伴有尺骨冠突骨折；而同时伴发桡骨头和尺骨冠突骨折的肘关节后脱位则更为少见(三联征)。以前临床虽有些病例报告，但多散在于肘关节骨折脱位、桡骨头骨折或尺骨冠突骨折的论文中。因而对这一损伤认识不深，治疗效果多不满意。如2002年Ring等［2］详细描述了11例“肘关节三联征”的治疗。7例在手法复位石膏固定后发生早期再脱位。这11例均进行了手术治疗，其中5例进行了桡骨头内固定修复，4例进行了桡骨头切除，3例进行了外侧副韧带修复，均没有进行尺骨冠突的固定。结果5例在手术后发生再脱位(包括全部4例桡骨头切除的患者)。3例被评定为早期治疗失败。其余8例经平均7年随访，肱尺关节活动度平均92°(40°～130°)，前臂旋转平均126°(40°～170°)。最后作者认为11例中有7例治疗效果不佳，4例效果满意的都是保留了桡骨头的患者，且2例进一步进行了外侧副韧带修复。因为肘关节三联征损伤并不多见，临床上只有专门从事上肢创伤甚至专门的肘关节医师，才能累积到一定的病例而对其有所分析和深入认识。笔者医院骨科80张床位，主要收治四肢创伤患者，3年时间仅积累5例。
3.2 肘关节三联征的损伤机制与特点
尺骨冠突和桡骨头均位于肘关节前方，其最主要的生物力学作用是从前方对肘关节予以支撑，对抗其后脱位倾向［13］。典型的肘关节后脱位是上肢在伸展位跌倒，外翻、纵轴压缩和后外侧旋转暴力作用于肘部，由后外侧旋转损伤机制(posterolateral rotatory injury mechanism，PLRI)引起。尺骨和前臂相对于肱骨滑车是在旋后位上脱离，发生后脱位(肱尺关节)，而上尺桡关节的关系往往正常。在这一损伤机制中，破坏是从肘关节的外侧逐渐向内侧发生的；如果暴力在不同的作用时期终止，则发生不同的肘关节损伤类型［5］。(1)单纯肘关节后脱位，均伴有前外侧关节囊和外侧副韧带的撕裂；(2)肘关节后脱位伴桡骨头骨折，骨折可以是Mason分类的任一类型，为Johnston改良的Mason分类第Ⅳ型桡骨头骨折，均有外侧副韧带的损伤；(3)肘关节后脱位伴冠突尖骨折；(4)肘关节后脱位伴桡骨头和尺骨冠突骨折，即所谓的肘关节恐怖三联征。在三联征损伤中，冠突骨折多属于ReganMorrey的Ⅰ、Ⅱ型，不超过冠突高度的50％［14、15］。Doomberg等［16］通过CT片研究了13例肘关节三联征的冠突骨片高度，平均为7 mm(3～12 mm)，而冠突的整个高度平均为19 mm(12～25 mm)，骨片占整个冠突高度的35％(19%～59％)。但笔者经4例手术发现，术中观察到的冠突骨片均较术前的影像测量为大。
图1a、b 肘关节恐怖三联征示意图（略）
1a.肘关节后脱位 1b.尺骨冠突骨折
图2a、b 正侧位X线片仅发现小片骨折（略）
图3a、b CT扫描发现桡骨头和尺骨冠突骨折，桡骨头有一骨块游离于关节腔中（略）
图4a、b 三维重建显示桡骨头骨折为Schatzker Ⅱ型，有一骨块游离于关节腔中；冠突骨折为O′Driscoll Ⅰ型。做检查时肘部已行石膏固定，注意肘关节存在后方半脱位（略）
图5a、b 术中发现冠突为横形骨折，以1枚3 mm钛空心钉固定，桡骨头为3块形骨折，以2枚空心钉固定（略）
图6 骨折固定后，尚未缝合修复内外侧副韧带。侧位透视，肱骨滑车尚未完全坐入尺骨滑车凹中，肘关节并未达到中心性复位（略）
图7a、b 缝合修复内外侧副韧带，术后肘关节达到中心性复位，稳定（略）
3.3 肘关节三联征的治疗原则
在1996年Hotchkiss提出肘关节恐怖三联征的概念以前，临床对其认识不深，治疗效果多不满意。2002年Ring等［2］和Pugh等［3］总结了以前治疗肘关节三联征失败的原因：（1）采取保守治疗没有重建肘部关键结构的稳定性，导致肘关节创伤性不稳定，反复发生脱位、半脱位；（2）制动时间过长，导致肘关节僵硬而丧失活动度；（3）手术治疗中切除了桡骨头，破坏了肘关节前外侧的稳定结构，仍然发生肘关节不稳定。
目前认为尺骨冠突是肘关节前方稳定的第一位因素，防止肘关节后脱位；桡骨头是肘关节前方稳定的第2位因素，防止肘关节后外侧半脱位。重建关节囊和内、外侧副韧带及屈、伸肌起点的结构连续性，对恢复肘关节的稳定亦有重要作用。虽然冠突的骨片均很小，但冠突骨折的存在提示了肘关节的伴发损伤很多和肘关节不稳定有关，因此多需手术治疗以恢复关节的中心复位和稳定性［17］。只有在重建了骨关节和软组织结构稳定的基础上，及早(3周内)进行康复锻炼，才能使肘关节获得足够的日常生活活动范围：屈伸和前臂旋转幅度各100°［18］。
3.4 手术治疗规范
2004年Pugh等［7］提出了治疗肘关节三联征的手术规范。2005年McKee等［8］详细介绍了手术技巧。方法是采用肘外侧入路，由深至浅依次修复下列结构：冠突骨折→前关节囊→桡骨头骨折→外侧副韧带→伸肌总腱起点。冠突骨折复位后采用空心螺钉固定，骨片太小者采用“拉索”缝合固定；桡骨头骨折复位后采用空心螺钉、Herbert钉固定，伴有桡骨颈骨折者采用微型钢板支持固定，只有桡骨头严重粉碎无法固定时，才考虑切除并金属桡骨头假体置换，禁忌单纯切除桡骨头。经外侧入路修复之后，术中检查肘关节的稳定性，特别注意在屈伸肘关节20°～130°时有无后脱位或后外侧半脱位。不稳定在肘伸直和前臂旋后位时更容易查出。如果此时发现有不稳定，则再作内侧切口修复肘内侧副韧带，或使用绞链外固定支架。但作者认为单纯肘关节外翻不稳定不是修复内侧结构的指征。Pugh等［7］报告了36例(36肘)患者，男22例，女14例，平均41.4岁。肘关节三联征的具体表现为：(1)均为后脱位；(2)尺骨冠突骨折：Ⅰ型10例，Ⅱ型18例，Ⅲ型8例；(3)桡骨头骨折：I型3例，Ⅱ型14例，Ⅲ型19例。经平均34个月(20～65个月)随访，肘关节平均屈伸幅度112°±11°，前臂平均旋转幅度136°±16°。29例达到了Morrey肘关节功能活动范围的要求(屈伸、旋转各100°)。34例获得了肘关节稳定的中心性复位，MEPS评分平均为88分(45～100分)，优15例，良13例，可7例，差1例，优良率77.8％。
3.5 笔者的体会
作者按照Pugh等的手术规范对4例患者进行了治疗，有几点体会值得注意：(1)对伴有桡骨头和(或)尺骨冠突骨折的肘关节后脱位，需要特别重视。因为这些骨片均很小，且普通X线影像有重叠，容易漏诊。进行CT扫描和3D重建对明确诊断和指导治疗，具有极大价值；(2)临床单纯的尺骨冠突骨折很少见，如果在侧位X线片发现冠突骨折，即使骨片很小也具有重要的意义。2006年Ablove等［19］研究了8例新鲜前臂标本，测量肘前关节囊和肱肌止点与冠突尖之间的距离，前者为2.36 mm±0.39 mm，后者为10.13 mm±1.6 mm。即冠突尖是个完全关节腔内的结构，冠突尖的骨折并不是撕脱骨折，而是轴向剪切暴力损伤的结果，可能伴有肘关节的不稳定；(3)3 mm空心拉力螺钉对固定尺骨冠突和桡骨头骨折最为实用，一般使用2～3枚即可固定牢靠，能满足术后3周内开始功能活动的需要；(4)对粉碎的桡骨头骨折，如患者无经济能力进行假体置换，早期也不要轻率地切除桡骨头。用多枚克氏针暂时将其复位固定，对肘关节的早期稳定仍有帮助。本组1例因经济原因，采用普通拉力螺钉固定较大的冠突骨块，多枚克氏针固定粉碎的桡骨头：①增加肘关节的前方阻挡防止后脱位；②维持肘关节的前外侧支撑，防止桡骨干向近侧移位和肘外翻。术后完全制动8周，开始屈伸功能锻炼，但旋转困难，至14周冠突骨折愈合后，再经小切口取出克氏针，继续锻炼屈伸和旋转功能。该例随访1年屈伸幅度达到110°，旋转幅度为80°，MEPS评定为优(该评分不包含旋转项目)；(5)仔细缝合修复侧副韧带对肘关节的稳定非常重要。术中在骨折复位固定之后，C型臂X线机透视可以发现，肱骨滑车仍未完全坐于尺骨滑车凹中，只有在完全修复了韧带结构之后，肘关节才达到中心性复位；(6)非手术治疗肘关节三联征，效果很差，本组1例也证实了这一结论，其主要问题是关节不稳定和疼痛。如果患者坚决不同意手术治疗，做一良好塑形的石膏托，或以简单的克氏针贯穿肱尺关节保持肘关节中心复位并维持6周，使其僵硬于稳定的功能位而不疼痛，可能比一个有活动但疼痛的肘关节更好。
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作者单位：同济大学附属同济医院骨科，上海市新村路389号 200065